交锁髓内钉治疗股骨干多段骨折

徐 斌 杨 军 吴玉成 周建华

河南息县人民医院 息县 464300

交锁髓内钉治疗股骨干多段骨折

徐 斌 杨 军 吴玉成 周建华

河南息县人民医院 息县 464300

股骨干多段骨折;交锁髓内钉;植骨

交锁髓内钉治疗股骨干骨折是经典的、技术成熟的手术 方法。对骨折愈合环境影响小、固定可靠、应力遮挡小、容易愈合。股骨干多段骨折多由强大暴力所致，骨折段＞3段，每段＞4～5 cm。应用股骨交锁髓内钉能有效防止骨折的旋转与短缩。2007-06～2010-02，我科应用交锁髓内钉治疗股骨干骨折16例，效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例，男14例，女2例;年龄20～41岁。致伤原因:交通事故10例，合并同侧髋关节后脱位1例，合并股骨外髁骨折1例。重物砸伤3例，合并骨盆骨折1例。高处坠落摔伤3例，合并脾破裂1例。开放性骨折2例，闭合性骨折14例。骨折分类:股骨干三段骨折11例，四段、五段各2例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备:拍患肢及健侧全段股骨CR片。术前测量健侧股骨长度与直径，一般测量股骨粗隆部到髌骨上缘。初步选择合适长度与直径的交锁钉。开放性骨折清创缝合后按闭合性骨折处理。立即胫骨结节牵引、止血、脱水、防止下肢静脉血栓形成、备血。有复合伤的，待复合伤处理后，病情稳定无手术禁忌，在5～12 d内手术。

1.2.2 手术步骤:连续硬膜外麻醉，仰卧体位，术侧垫高。大粗隆上5 cm切口，切开皮肤、皮下组织、筋膜，分开臀中肌显露大粗隆上方。紧贴大粗隆内缘是梨状窝处，先用小环锯或小圆凿开口直径0.8～1.0 cm皮质及部分松质骨备用植骨，再用开口器扩大开口。对于三段骨折则“蛙跳”有限分段切开皮肤，只在近端与远端切开，保留中间皮肤。切开筋膜分离肌层达骨折近端与远端，清除骨折端嵌入的软组织。在骨折端显露时，仅在骨折端上下1～2 cm剥离少量骨膜，便于复位钳夹持与固定。对于有四、五段骨折，不能保持皮肤完整性，全段切开皮肤，阔筋膜，锐性分离肌层，保留附在股骨干及骨膜的肌肉组织。先用比术前选小一号(1 mm)到大一号髓内锉，逐渐扩髓。按骨折段分段扩，然后分段复位到整体通扩。选择合适的髓内钉顺行插入远端，用瞄准器，锁定远端。以股骨下脊为参照纠正中间骨折段旋转移位，将碎块复位，可吸收线固定，必要时钢丝捆扎，防止捆入骨折线内，用滑锤倒打主钉，骨折端加压嵌插。有髋关节脱位者，先进行髋关节复位，合并外髁骨折的后进行外髁骨折复位螺丝钉固定。

1.2.3 术后处理:术后预防应用抗生素5～7 d，脱水、消肿，抬高患肢高与心脏水平。术后第2天可主、被动活动髋、膝、踝关节，防止静脉血栓形成。

2 结果

本组16例2～3周后膝、髋关节功能正常。15例术后3个月复查CR片，均有骨痂生长，并能下床负重，12个月后骨性愈合，1例6个月CR片上段骨折骨痂生长稀少，术后8个月取出近端锁定钉，让患者下床负重，4个月后临床愈合。无脂肪栓塞，无感染，无断钉，无血管神经损伤等并发症。

图1a 手术前

图1b 手术后

图2a 手术前

图2b 手术后

3 讨论

3.1 交锁髓内钉的优点 属髓内中心固定，创伤小，可有限切开复位，固定稳定可早期活动，功能恢复快［1］。髓内钉中心固定所承受的弯曲力大于偏心固定的钢板。对骨折端的应力遮挡作用［2］，改变骨折端受力，能明显提高愈合率。其强度和韧性及有弧型设计更符号生物力学。

3.2 骨折复位固定的微创 股骨干多段骨折系高能损伤，移位较远，骨折端伴有碎块，骨缺损或有软组织组挤压伤，骨质及骨膜损伤严重，因此保护好骨膜是手术成败的关键。术前牵引防止肌肉挛缩，必要时床边复查CR片，了解骨折对位情况。术前根据健侧CR片选钉，避免盲目性。只在骨折端少量剥离骨膜，便于夹持，操作轻柔。必备较锐利的扩髓软锉，逐段扩髓，减少医源性损伤。

3.3 植骨 多段骨折复位后多有骨折端的空隙或缺损，较大的缺损，骨痂不能爬行替代，容易有软组织长入，纤维骨痂形成，骨折不愈合。对与较小缺损，可用备用骨植入。较大的缺损则取自体髂骨，取内外髂骨板，带皮质，髓内钉贴松质骨面，皮质骨面与股骨皮质平行，周围再植入松质骨。

3.4 延迟愈合的原因 (1)骨折段血供破坏，软组织条件差。(2)术中过多剥离骨膜，手术操作粗暴。(3)骨缺损植骨量不足，自身修能力差。因此，骨折局部损伤的严重程度与手术医源性损伤是造成术后并发症的基础［3］。延迟愈合骨折段的内固定欠稳定及应力遮挡，骨折端分离，应当取出近端锁钉，把静力型髓内钉变成动力型，可使骨折端纵向加压，让断端增多接触面，刺激骨痂生长，促进骨折愈合。

［1］徐辛香，刘一，李长胜，等.当前骨折内固定治疗几种基本问题［J］.中华骨科杂志，1996，16(4):204.

［2］扬雍，刘长贵，罗先正.带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合或延期愈合［J］.骨与关节损伤杂志，1998，13(5): 279.

［3］陈华，郭晓山，赵有明，等.交锁髓内钉治疗胫骨骨折术后骨不连的成因与对策［J］.中华创伤杂志，2007，23: 496.

(收稿 2011-03-20)

【中图文分类号】 R683.42

B

1007-8991(2011)04-0070-03

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