体外循环对血小板的影响及其与术后急性肺损伤的关系＊

(温洲医学院附属第一医院，浙江 温州 325000)

体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)已普遍应用于心脏外科手术。既往认为，在外科手术过程中，血小板数量减少及血小板功能受损是导致体外循环术后出血的主要原因。许多研究表明，体外循环是一非生理过程，会带来血小板数量减少及血小板功能受损，同时也会引起不同程度的肺损伤。体外循环对血小板的影响和急性肺损伤的相互关系如何，目前仍存在争议。本研究通过对20例患者行体外循环前后不同时间的血小板计数(PLT)、血栓烷B2(TXB2)值的测定以及观察肺功能改变，探讨体外循环对血小板的影响及其与术后急性肺损伤的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008年12月至2010年6月择期在体外循环下行心脏手术的住院患者20例。其中男11例，女9例;平均年龄39.6岁;体外循环持续时间平均109.36 min，主动脉阻断时间平均71.54 min。所有患者行心脏手术前血常规及凝血酶原时间、纤维蛋白原含量等均在正常范围内;排除感染病灶，无血小板疾患;术前48 h停用毛地黄类药和利尿药，两周内未服用影响血小板的药物。

1.2 体外循环和用药情况

所有患者均用气管内插管，体外循环使用德国StockertⅢ型体外循环机、爱德华膜式氧合器;控制鼻咽温度31～32℃，体外循环时间控制在109.36 min;全身肝素化剂量体内3 mg/kg，预充液肝素量 20 mg/L，灌注流量 1.8～2.8 L/m2。体外循环结束时常规使用硫酸鱼精蛋白中和肝素。分别于体外循环术后用乌司他丁注射液20万U加入100 mL生理盐水静脉滴注，以及参麦注射液30 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，每日1次，连用14 d。

1.3 样本采集

分别于肝素化前、肝素化后10 min、转流30 min、体外循环停机时、术后24 h等时间点抽取动脉血液，采用日产SF3000型分析仪测定血小板计数;按相应药盒要求，以放射免疫法测定血栓烷B2。术后即刻、2 h和6 h时抽取动脉血液行动脉血气分析、肺动态顺应性和氧合指数测定。

1.4 统计学处理

2 结果

各时相点体外循环中血小板计数、血栓烷B2的变化情况见表1。可见，血小板计数从肝素化后开始下降，体外循环停机时为最低值，术后24 h上升;血栓烷B2从肝素化后开始逐渐升高，体外循环停机时为最高值，术后24 h回落但仍高于术前。患者术后不同时间肺功能改变情况见表2。

表1 各时相点血小板计数、血栓烷B2检测结果(± s，n=20)

表1 各时相点血小板计数、血栓烷B2检测结果(± s，n=20)

注:与肝素化前比较，△P ＜0.05，▲P ＜0.01。

肝素化前肝素化后10 min转流30 min停机时术后24 h 183.5 ± 26.3 152.6 ± 14.8△112.8 ± 21.4▲106.7 ± 17.8▲113.5 ± 17.3▲342.6 ±146.7 412.5 ±155.3△503.9 ±175.6▲853.9 ±278.1▲659.3 ±225.5▲

表2 患者术后不同时间肺功能改变情况( ± s，n=20)

表2 患者术后不同时间肺功能改变情况( ± s，n=20)

注:与术后即刻相比，□P ＜0.05，■P ＜0.01。

即刻2 h 6 h 22.51±7.56 24.27±8.72□26.65±8.12■176.35±60.23 151.46±51.28□112.32±46.67■28.45±4.02 27.15±5.24 28.57±2.86 399.28±121.43 375.25±125.34□351.68±134.56□2.88±1.33 2.48±1.21□2.02±1.56■

3 讨论

随着心胸外科的发展，体外循环已普遍应用于心脏外科。在体外循环期间由于血小板的损害而导致术后非外科性出血、急性肺损伤等并发症已日渐受到重视[1]。

研究表明[2]，体外循环可造成血小板获得性功能障碍，表现为血小板数量下降和血小板功能低下。本研究结果显示，肝素化后血小板计数开始下降，转流后下降到最低值，转流后24 h时逐渐上升到正常值，说明体外循环有促进血小板损害的作用。体外循环中有多种因素可以导致血小板损害[3]:由于体外循环管道表面的生物相容性，血小板与管道表面接触，使血小板被激活形成微栓，血小板数量降低;血气直接接触，血小板接触空气产生气泡和涡流，使血小板的有形成分被破坏;血流切应力使血小板破坏加重;肝素、鱼精蛋白的作用;低温作用滚轴泵的机械挤压作用。由于以上因素的综合作用，导致了血小板数量减少和功能障碍。

血小板的损伤被激活后，产生花生四烯酸代谢，产生的血栓素A2，是最强的血小板聚集剂，但在血中不稳定，很快代谢为血栓烷B2。本研究结果显示，血栓烷B2值随着体外循环的进行不断升高，停机时达到最大值，24 h呈回落趋势但仍高于术前。说明血小板受到损伤并被激活，血小板膜破裂，释放出活性物质。而且，随着体外循环的进行，血小板的破坏增多，更多的血栓烷B2释放入血，可引起动脉收缩，从而导致微循环缺血，造成急性肺损伤。

乌司他丁是能抑制多种酶活性的糖蛋白水解酶抑制剂，具有改善微循环、抑制炎症介质过度释放和组织灌注等作用[4]。参麦注射液有益气固脱、养阴生津的功效，而肺损伤时阴津不足。乌司他丁和参麦注射液联合应用，具有改善微循环、促进损伤组织恢复、调节细胞免疫、增强机体抗感染能力、降低肺动脉和肺血管阻力的能力[5－6]。有研究还表明，乌司他丁能使患者血浆白细胞介素6(IL－6)、白细胞介素8(IL－8)升高的幅度明显降低，说明其能抑制炎症细胞因子释放，减轻炎症反应，有利于防止肝脏缺血－再灌注损伤[7]。

本研究显示，体外循环术后肺功能改变表现为肺顺应性降低、氧合指数降低，表明体外循环术后氧合功能可能因肺局部微循环障碍和顺应性改变等而受到不同程度的影响。本研究显示，体外循环术后通气功能一般无明显障碍。血小板在肺内聚集，引起肺微循环障碍，加之白细胞释放的炎性介质等，是引起急性肺损伤的病理基础。体外循环时血小板被激活，血小板数迅速下降，并逐渐在肺内聚集，血小板聚集可释放血栓素等介质而造成肺损伤[8]。体外循环时沉积在肺毛细血管中的血小板可引起内皮细胞损伤，并通过分泌细胞毒素引起肺组织水肿。血栓烷B2是在分子水平反映血小板激活程度的敏感指标，其变化趋势与肺功能改变的观察指标有相关性。但在体外循环中血小板对肺损伤的病理生理机制较复杂，能否以血栓烷B2测定值来预测可能导致急性肺损伤的严重程度，或使用血小板保护剂来减轻肺损伤的程度，尚有待进一步研究。

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[3]Gupta SD，Pal S，Goswami A.A Comparative Study to Determine the Effect of Intravenous Magnesium on Postoperative Bleeding after on Pump CABG in Patients Receiving Pre－Operative[J].AspirinIndian J Anaesth，2009，53(2):197－203.

[4]秦开秀，简华刚.乌司他丁对急性肺损伤的保护作用[J].中国药业，2006，15(2):21－22.

[5]陆志熊，洪 远，姚 瑜，等.乌司他丁治疗创伤后多器官功能障碍综合征疗效评价[J].中华急诊医学杂志，2003，12(9):628－629.

[6]黄增峰，黄学仄，梅慧奇，等.联合参麦注射液和复方丹参注射液治疗休克的临床观察[J].中国中西医结合急救杂志，2002，9(2):89－91.

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