妊娠期肝内胆汁淤积症96例临床治疗体会

(江苏省姜堰市人民医院妇产科,江苏姜堰,225500)

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠期的一种特发性疾病,多发生于妊娠中晚期,以皮肤瘙痒,黄疸和血清胆酸升高为主要表现,其病因不清。该病最大的危害在于围生儿预后不良,可导致早产、胎儿窘迫、胎儿急性缺氧、甚至胎死宫内。对产妇也有一定的损害,增加了剖宫产率,易导致产后出血。现将本院2008年1月～2010年12月分娩的96例ICP产妇的妊娠结局进行分析,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2008年1月～2010年12月在本院住院分娩的符合ICP诊断标准的96例作为观察组,年龄20～38岁,平均(26±7.3)岁;孕周32+1～ 41周,平均(36±3.5)周。其余随机抽取的正常孕妇106例作为对照组,年龄21～37岁,平均(26±6.8)岁;孕周 32+3～42周,平均(39.1±1.9)周。

1.2 诊断

ICP的诊断参考《中华妇产科学》[1]的标准:①在妊娠期出现的皮肤瘙痒为主的症状;②肝功能异常,主要为转氨酶的升高;③可伴有轻度黄疸;④患者一般情况良好,无明显呕吐;食欲不佳;虚弱及其他疾病的症状;⑤一旦分娩瘙痒迅速消退,肝功能亦迅速恢复正常;⑥血胆汁酸水平升高;⑦排除其他肝脏疾患。胎儿窘迫的诊断符合下列各项之一即可:NST无反应型;OCT及CST阳性;羊水Ⅱ～Ⅲ度污染。

1.3 方法

回顾性分析2组的临床资料,研究组采用以下治疗方法:①给予地塞米松10 mg+5%葡萄糖液250m L静滴,1次/d,连续7 d,如未终止妊娠,1周后重复使用;②维生素c 3.0 g+5%葡萄500m L静滴,1次/d;③思美泰0.5 g+5%葡萄糖液 500m L静滴,均1次/d,连用2周后改口服。④熊去氧胆酸0.25,3次/d。比较2组孕妇在产科并发症、分娩方式及围生儿情况等方面上的差异。

2 结 果

观察组的早产;胎儿窘迫;羊水胎粪污染;低体重儿;围产儿死亡率均高于对照组,差异有显著性。观察组的产妇产后出血率;产后平均出血量;剖宫产率也高于对照组,差异有统计学意义。见表 1、表 2 。

表1 2组妊娠孕妇围生期结局比较

表2 2组母体并发症比较

3 讨 论

3.1 ICP的发病机制

ICP是一种妊娠期特有的并发症,发生率达0.8%～12.0%[2],且有逐年上升的趋势。确切的发病原因迄今不甚清楚,多数学者认为与体内雌激素水平的升高;遗传;和环境等因素有关[2]。妊娠期雌激素水平大幅增高,患者血清游离E3水平及胎盘ER的阳性表达率显著高于对照组[3-4],高水平雌激素,使肝细胞膜中胆固醇与磷脂的比例上升,影响对胆酸的通透性,使胆汁流出受阻,造成血液中胆酸淤积;高雌激素可以影响肝细胞蛋白质的合成,影响血清蛋白的分泌及胆汁的分泌过程,导致胆汁回流增加,并可影响胆盐自肝细胞携入;转运及排泄过程,胆汁酸代谢发生障碍,胆汁酸淤积后,胆汁酸黏稠度明显增加,胆汁酸排出受阻形成胆栓,引起血中胆汁酸浓度急剧升高。高水平的胆汁酸能促使前列腺素释放,加强子宫肌层的催产素受体作用,从而诱发子宫收缩而早产。同时胆汁酸可刺激胎儿结肠运动排出胎粪致羊水粪染[5]。胆汁酸浓度急剧升高,使皮肤出现黄疸,当胆汁酸淤积于皮下时,刺激皮肤感觉神经末梢,引起严重瘙痒[6]。ICP的发病率各地差异很大,存在明显地域性。我国重庆,上海等地区是高发地区,发病率波动于 3.0%～8.3%[7],本院资料显示发病率3.1%。

3.2 ICP对胎儿及围生儿的危害

ICP的影响主要体现在引起早产;胎儿窘迫;羊水胎粪污染;围生儿死亡等。ICP致早产及胎粪污染的原因如上所述。引起胎儿窘迫及围生儿死亡的原因有:高浓度胆汁酸可引起胎盘绒毛表面的血管痉挛,血管阻力增加,氧合血流量骤然减少,导致胎儿血液灌注急剧下降,胎儿急性缺氧。另外,当病程长且病情重时,血循环中异常增高的胆红素及胆汁酸可在胎盘绒毛间腔沉积,并刺激滋养细胞增生,绒毛间质水肿,使胎盘绒毛间腔狭窄,胎盘功能减退,影响氧及营养物质的吸收和交换,易引起胎儿慢性缺氧[5]。再者,ICP孕妇母体血中高浓度的胆汁酸可以通过胎盘进入胎儿体内,通过其细胞毒作用,破坏线粒体膜,产生氧自由基,使胎儿对氧的利用发生障碍。尤其临产后危险更大,易致新生儿窒息;死胎;死产等[8]。如何在临产前准确地预测胎儿宫内情况,从而选择恰当的时机终止妊娠是处理的关键。

3.3 ICP对母亲的影响

对产妇影响相对较少,除全身皮肤瘙痒外,主要是产后出血,原因与孕妇胆汁的胆盐分泌不足,脂肪吸收不良,导致维生素K的吸收减小,造成肝功能异常,肝细胞损害,使肝脏合成的凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ量减少,导致凝血时间延长,最后造成产后出血量增多[9]。本观察组发现孕妇的产后出血率明显高于对照组,出血量亦明显高于对照组分别为,差异有显著性。

3.4 ICP的处理

ICP对母儿特别是胎儿的危害较大,是引起围生儿死亡的重要原因,因此早期诊断,早期治疗,适时终止妊娠十分重要。首先要加强监护,一旦确诊,每周行胎心监护NST试验,必要时行胎儿生物物理评分,以便及早发现隐性胎儿缺氧。治疗首先改善围产儿预后,由于ICP的胎儿异常多可在分娩前数天内出现,所以要求药物最好在1～2周内应用,同时应对母婴双方无毒害,主要药物有地塞米松;熊去氧胆酸;s-腺苷蛋氨酸。s-腺苷蛋氨酸在肝内使质膜磷脂甲基化而调节肝细胞膜的流动性,保证肝细胞的正常生理活动,同时通过疏基反应促进肝细胞的解毒功能,因而增加肝细胞内的内生解毒化合物,有助于防止肝内胆汁淤积,可保护雌激素敏感者的肝脏。因此,补充外源性s-腺苷蛋氨酸能够有效缓解孕妇的瘙痒症状,降低患者血中胆酸及转氨酶的浓度。熊去氧胆酸能够抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收,防止胆汁淤积,改善胎儿环境从而延长胎龄。故s-腺苷蛋氨酸联合熊去氧胆酸可有效治疗ICP。应用地塞米松可诱导酶活性,能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱轻表雄酮的分泌,减少雌激素生成,以减轻胆汁淤积,还能促进胎肺成熟。ICP患者还应及时补充维生素K 1。轻度ICP经治疗后效果明显。如孕妇出现下列情况,应适时终止妊娠:孕妇出现黄疸且胎龄已达36周;或无黄疸,妊娠已足月胎肺成熟者;胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者。为防止阴道分娩加重胎儿缺氧,终止妊娠方式选择子宫下段剖宫产式。本组结果显示,研究组剖宫产率87.5%明显高于对照组的53.77%(P<0.01)。

总之患者应及早诊断,及时监护,及早降低血中胆汁酸水平,改善胎盘功能,促进胎肺成熟,积极干预妊娠时限,适时终止妊娠,放宽剖腹产指征等方法,改善围产儿的预后。

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