舒芬太尼和瑞芬太尼在脑功能区手术唤醒麻醉中的临床比较

(安徽省宣城市人民医院麻醉科,安徽宣城,242000)

脑功能区通常指的是大脑皮层的语言和运动区域,这一区域的病灶切除手术容易损伤到患者的语言、运动甚至感觉、情感、记忆等功能。随着新麻醉药物的出现,麻醉新技术和麻醉理念的发展,全麻后术中唤醒(清醒-入睡-再清醒模式),既保证了镇痛的效果[1-3],又能避免出现呼吸抑制,还可以预计唤醒的时间,成为此类手术麻醉方法的首选。本研究应用舒芬太尼联合丙泊酚麻醉结合喉罩技术用于脑功能区手术唤醒麻醉,对脑功能区手术唤醒麻醉的临床效果分析如下。

1 资料与方法

选择2009年5月～2011年4月择期脑功能区手术40例,ASA Ⅰ、Ⅱ级,男11例,女29例,其中神经胶质瘤患者4例,脑脓肿9例,颅脑损伤患者16例,脑积水患者11例。患者均心肺功能良好,肝肾功能及电解质等各项检查正常,排除标准有重要脏器功能障碍、精神异常、听力存在障碍者。将患者随机分为舒芬太尼组(SF)及瑞芬太尼组(RF),每组20例。SF组男6例,女14例,年龄(30±9)岁,体重(62±15)kg,身高(167±8)cm;RF组男 5例,女 15例,年龄(33±6)岁,体重(57±9)kg,身高(162±4)cm,2组患者的年龄、身高、体重、男女比例均无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

SF组静脉麻醉药物选用舒芬太尼镇痛及丙泊酚镇静,利用第三代喉罩(LMA)保持气道通畅。RF组选用瑞芬太尼镇痛及丙泊酚镇静,同样利用LMA保持气道通畅。所有患者入室后常规监测呼吸(RR)、无创血压(BP)、脉氧饱和度(SpO2)等。

Omexda静脉麻醉机静脉麻醉靶控输注(TCI)做丙泊酚麻醉诱导,血浆靶浓度设为3.00～4.00μg/m L,RF组瑞芬太尼(湖北宜昌人福制药公司提供,批号:060356),靶浓度设为3.00～4.00 ng/m L。SF组舒芬太尼(德国Imp fstoffwerk Dessau Tornau GmbH, 批号:060336),靶浓度设为0.32～0.41 ng/m L。待患者用NT分级为D2～E0级时插入LMA,行同步间歇指令通气(SIMV)直至病灶暴露。术中靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼或舒芬太尼麻醉维持NI 30～45之间。颅骨打开后舒芬太尼的靶浓度降至0.11 ng/m L,瑞芬太尼的靶浓度降至1.10 ng/m L,当功能定位和切除病灶过程中欲唤醒患者时,2组将丙泊酚的靶浓度分别调至1.10μg/m L,手控呼吸至自主呼吸恢复良好后,根据预期苏醒时间和NT显示的分级,每隔1 min呼唤患者的名字,待患者睁眼并按指示握手这些意识恢复时,拔除喉罩。病人清醒期间给予低浓度的丙泊酚0.31～1.03μg/m L和舒芬太尼0.05～0.12 ng/m L或瑞芬太尼0.22～1.04 ng/m L提供清醒期间的镇静、镇痛。病灶切除后,增加丙泊酚和瑞芬太尼或舒芬太尼的浓度置入喉罩至手术结束。

2 结 果

2.1 诱导后血压和心率的变化

RF组和SF组诱导后血压和心率均低于基础值(P<0.05或 P<0.01),SF组插喉罩后及切皮时平均动脉压和心率低于基础值,差异有统计学意义(P<0.01),RF组插喉罩和切皮时心率低于基础值(P<0.05或P<0.01)。各时间点2组的心率无明显变化,仅插喉罩即刻时SF组的平均动脉压高于RF组,有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 平均动脉血压和心率的变化(±s,n=20)

表1 平均动脉血压和心率的变化(±s,n=20)

与基础值比较,＊P<0.05,＊＊P<0.01;与RF组比较,#P<0.05。

项目MAP(mmHg)RF组 SF组HR(次/m in)RF组 SF组基础值 88.71±15.23 84.86±10.56 82.44±20.32 80.48±14.22插喉罩前 69.74±5.63＊＊ 72.11±8.72＊＊ 65.31±4.80＊＊ 68.74±10.86＊＊插喉罩即刻 69.40±4.46＊＊ 73.74±7.12＊＊# 66.74±4.74＊＊ 70.31±10.73＊插喉罩后3m in 68.94±5.23＊＊ 72.14±6.25＊＊ 65.90±4.73＊＊ 68.46±9.56＊＊插喉罩后5m in 69.24±3.96＊＊ 72.04±6.32＊＊ 66.14±4.45＊＊ 66.76±9.37＊＊切皮时 73.30±5.73＊＊ 74.34±7.13＊＊ 68.94±6.83＊＊ 65.55±10.03＊＊

2.2 唤醒时间和唤醒后血压和心率的改变

RF组患者的唤醒时间(10.3±2.6)min,SF组患者的唤醒时间为(11.4±7.1)min,2组唤醒时间相比差异无统计学差异(P>0.05)。RF组唤醒时平均动脉压和心率明显比基础值高,差异有统计学意义(P<0.01),SF组唤醒后心率明显高于基础值(P<0.01),苏醒时SF组血压要低于RF组(P<0.05)。苏醒后2组的脑电指数和呼吸频率无统计学差异见表2。

表2 唤醒时间、循环、呼吸和NI指数s,n=20)

表2 唤醒时间、循环、呼吸和NI指数s,n=20)

与基础值比较,＊＊P<0.01;与 RF组比较,##P<0.05。

项目 RF组 SF组唤醒时间(min) 10.3±2.6 11.4±7.1 MAP基础值 88.7±15.2 84.8±10.5苏醒时MAP(mmHg) 99.4±5.3＊＊ 81.3±12.8##HR基础值 82.4±20.3 80.4±14.2苏醒时HR(次/min) 98.1±7.6＊＊ 91.2±15＊＊苏醒时RR(次/min) 17.4±1.5 18.0±3.4苏醒时NI 87.3±3.6 89.7±4.3

3 讨 论

脑功能区手术唤醒麻醉是近年来临床麻醉的研究热点[4-5],现在有多种麻醉技术应用于唤醒麻醉,比较公认的模式是术中进行入睡-唤醒-再入睡模式(3A模式)[6-7],其主要目的就是保证患者在脑功能区病灶切除和神经测试过程中完全清醒、合作,并能很好地耐受体位和脑电等刺激。脑功能区手术最重要的就是患者在唤醒后要维持适当的镇静和镇痛,能够配合语言和运动的测试。

为了保持患者术中清醒,最早是在完全的局部麻醉下开颅,但过程过于痛苦,患者很难接受[8]。W ilder Penfield等[4]在上世纪60年代提出加用神经安定技术后,明显提高了唤醒麻醉的质量,但也带来许多不良作用,包括镇痛不全、锥体外系综合症和不可预期的唤醒时间。在国内,术中唤醒麻醉技术也得到了飞速发展。施冲[9]等首先提出了脑功能区手术定位时态表的概念来评价唤醒的质量。同时靶控技术的成熟,使静脉麻醉的可控性大大提高,也让全凭静脉麻醉靶控技术逐渐成为脑功能区手术唤醒麻醉的主要方法之一,而一些起效快、作用时间短、效应强的镇痛药物被应用于临床后,入睡-清醒-再入睡模式也更容易实现。

舒芬太尼是以阿片受体激动为主的强效镇痛药,具有镇痛效果显著、心血管影响小、麻醉诱导迅速、恢复及时、呼吸抑制轻等优点,可以作为麻醉诱导和麻醉维持用药[10-11]。鉴于此,我们首先探讨了舒芬太尼、丙泊酚TCI联合LMA的麻醉方法在脑功能区手术唤醒麻醉中的可行性。结果发现:所有患者在整个麻醉期间血压和心率保持平稳,唤醒期间除了少数患者诉寒战、轻微头痛和恶心外,无其他不良反应,所有患者均成功完成了运动、感觉和语言功能测试,术后无不良回忆,表明舒芬太尼联合丙泊酚TCI结合LMA技术可成功应用于脑功能区手术唤醒麻醉。本试验中2组唤醒后的脑功能区手术定位时态评价均为优良以上,并且舒芬太尼组镇痛效果保持时间较长,而瑞芬太尼组随时间延长镇痛作用逐渐减弱。说明舒芬太尼在维持足够稳定的镇静前提下能发挥更强的镇痛作用。

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