下腔静脉滤器置入联合导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的临床分析

(江苏省苏北人民医院介入科,江苏扬州,225001)

下肢DVT是临床常见的外周血管性疾病,发病率在逐年上升。急性期血栓脱落可导致肺动脉栓塞(PE)而危及生命,故对急性下肢DVT需行积极治疗。以往单纯抗凝、手术取栓以及全身溶栓治疗的临床疗效及安全性都不尽人意。近年来随着介入技术的发展,在下腔静脉滤器置入的基础上行导管接触溶栓(CDT)得到广泛的临床应用。本科在2008年2月～2009年10月采用滤器置入联合导管溶栓治疗急性下肢DVT患者15例,随访6～18个月,临床疗效满意,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2008年2月～2009年10月本院介入科对15例急性(2周内发病)的下肢DVT患者(共16条肢体)行下腔静脉滤器植入联合CDT治疗。其中左下肢9例(60%),右下肢5例(33.3%),同时累及双侧下肢者1例(7.7%)。其中男6例,女9例,年龄45～78岁,平均 54岁。临床表现为肢体肿胀、疼痛、水肿和浅静脉扩张等下肢深静脉阻塞症状。所有患者术前均行双下肢静脉多普勒超声检查及下肢静脉顺行造影,明确DVT诊断及血栓累及部位和范围。

1.2 治疗方法

下腔静脉滤器置入术:所有患者均行滤器置入术,经健侧股静脉放置滤器14例,1例双侧髂静脉血栓形成者经右颈内静脉放置滤器。在DSA监视下,作者将滤器顶端释放在肾静脉下方1～2 cm处。

导管接触溶栓术:所有患者均采用5F Cordis溶栓导管(美国强生公司)进行腔内接触溶栓。其中对11例患者行静脉穿刺,顺血流方向保留导管接触性溶栓,即在DSA监视下经患侧股静脉或静脉插入溶栓导管至血栓内部,行导管接触溶栓。4例患者因其患侧肿胀明显,穿刺静脉、股静脉均不能成功,采用经健侧股静脉穿刺,将溶栓导管带侧孔部分静脉血栓内。术者将溶栓导管前端的导管侧孔完全置于静脉血栓内,导管末端连接微量推注泵,导管到位后先注入尿激酶20万U,再以4万U/h的速率持续泵入。溶栓期间,每天测定血浆纤维蛋白原浓度,每次尿激酶用到100万U时经溶栓导管造影观察溶栓效果。

抗凝治疗:在行腔内导管接触溶栓同时,给予低分子肝素5 000 U皮下注射,1次/12 h,连续3 d后口服华法林抗凝,持续6个月以上。定期行凝血功能检查,开始服用时2 d检查1次凝血常规,稳定后2周检查1次,控制PT较正常值延长1.5～2.5倍,INR在1.5～2.5之间,如出现牙龈出血、鼻出血、皮下出血的情况时,需暂停服用。

疗效观察:治疗过程中观察患者下肢肿胀消退情况,注意皮肤张力的变化,治疗前及末次随访时测量并计算出患侧与健侧大、小腿平均周径差。住院期间在尿激酶每次用量达到100万u时行1次静脉造影,明确血栓溶解情况,必要时调整导管头端位置。出院后1周、1个月、半年分别行患肢下肢血管彩超多普勒检查,以判断疗效。

2 结 果

15例患者均成功行下腔静脉滤器置入及导管接触溶栓治疗,溶栓时间7.5～120 h,平均4.6 d,尿激酶总剂量50万～500万U,平均(185.30±55.06)万U。其中1例发生DVT仅1 d的患者在尿激酶使用到50万U时,下肢肿胀、疼痛等症状基本消失。溶栓治疗期间无1例患者出现重要脏器出血症状,随访6～18个月,临床效果满意,治疗前及末次随访时分别测量并计算出患侧与健侧大、小腿平均周径差,2者间有显著性差异(P<0.05),见表1。所有患者肢体肿胀均明显好转,造影或超声复查示下腔静脉血流通畅。1例患者服用华法林1个月后出血少量鼻出血,停药后出血停止。摄片检查未发现滤器移位和变形,均未发生肺动脉栓塞。

表1 治疗前、后患侧与健侧大、小腿平均周径差

3 讨 论

下腔静脉滤器植入可有效的预防肺栓塞[1],但滤器置入的目的主要在于预防肺动脉栓塞的发生,而对于DVT本身并无治疗作用。针对DVT的治疗目前主要包括:抗凝、溶栓和手术取栓。近年来采用介入方法行导管接触溶栓(CDT)在恢复深静脉主干通畅性、保存深静脉瓣膜方面取得了令人鼓舞的结果[2-3]。CDT现已广泛应用于有症状的DVT治疗[4-5],并且已被美国胸科医师协会推荐为严重DVT的一线治疗方案[6]。但是由于新鲜血栓随时可能脱落造成肺栓塞,且在CDT导管操作可能会增加了血栓脱落的风险。因此目前临床医生多提倡在滤器的保护下行CDT治疗[7]。

本组所有患者均在溶栓导管置入前成功置入下腔静脉滤器,在置入滤器时尽量牵直外鞘管,避免滤器输送装置推入时阻力过大。释放时需在DSA严密监视下进行,将滤器的上端置于双侧肾静脉开口下方1～2 cm处,避免覆盖肾静脉开口、阻碍肾静脉回流。作者认为所有滤器中TEF型滤器释放过程最简单,可塑性最好,本组所有患者置入的均为TEF型滤器。溶栓导管置入时穿刺部位根据患肢的静脉顺行造影和DSA情况而定,必要时可在超声引导下穿刺置管,注意必须使溶栓导管直接插入血栓内,溶栓导管的侧孔增加了溶栓药与血栓的接触面积,提高了溶栓效果。放置溶栓导管时,最好是顺行性穿刺静脉或是股静脉,这样使得溶栓药物方向与静脉血流方向一致。本组患者中11例行顺行穿刺置入溶栓导管(其中1例双侧深静脉血栓,对其血栓严重的左侧下肢静脉穿刺成功,置入溶栓导管),另有 4例患者因其患侧下肢明显肿胀、不能寻及静脉及股静脉,故采用经健侧股静脉穿刺插入溶栓导管至患侧静脉血栓内,虽然是逆血流方向,但因导管头端插入到新鲜的血栓内部,溶栓效果仍然较好。

目前临床上用于治疗急性下肢DVT的主要溶栓药物主要有尿激酶与和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。大量文献报道尿激酶与rt-PA两者在疗效与并发症上并无明显区别[8-9]。而在国内较多使用的是尿激酶。因尿激酶使用有导致出血的风险,甚至会脑出血危及生命,故需慎重使用。对用药剂量文献报道不一,国外报道平均总剂量为490万U[10]。而国内则报道单次使用剂量20万～50万U/d,可连续使用3～5 d。因采用溶栓导管行局部溶栓,总剂量减少,全身出血并发症发生率大为降低,安全性明显提高。本组患者均采用导管直接溶栓法治疗下肢DVT,平均使用量约使用量最大者为500万U,最少的1例仅用了50万U,该患者发病仅1 d,治疗后患者下肢肿胀症状在第2天明显缓解。

在本研究中,主要的研究对象是发病两周内的急性的DVT患者,采用滤器联合CDT的治疗,取得了很好的临床疗效。因溶栓导管的可以使用可以使溶栓药物直接与血栓接触,提高了溶栓效果,同时减少了溶栓药物的使用剂量,使进入循环的游离药物量减少,减少了出血并发症。因而本研究认为下腔静脉滤器置入联合导管接触性溶栓治疗急性下肢 DVT是一种安全有效的治疗方法。但是本研究主要调查的是急性DVT患者,对慢性的 DVT患者的疗效如何尚待进一步研究,同时本研究患者数量较少,大规模的临床调查和多中心的研究有待进行。

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