甲氨蝶呤肌肉注射不同方案治疗异位妊娠的疗效与初始β-HCG关系

(江苏省扬州市第一人民医院妇产科,江苏扬州,225001)

异位妊娠发病率呈不断增加趋势[1],随着血清人绒毛促性腺激素(HCG)水平测定和超声检查的广泛应用,使大部分异位妊娠得以早期诊断[2],治疗方式越来越多,微创手术也越来越先进,但仍有很多患者期望药物保守治疗,甲氨蝶呤(M TX)是治疗异位妊娠的主要药物,M TX在治疗早期异位妊娠中包括全身性方案及局部性方案。目前,临床的药物治疗倾向于全身用药方案[3]。本文探讨根据初始β-HCG水平选择不同治疗方案的临床疗效及副作用,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2005年1月～2010年5月,通过β-HCG测定及阴道B超检查诊断为异位妊娠的患者150例为研究对象,年龄23～37岁,平均31.4岁;体重49～65 kg,平均55.7 kg;孕次0～5次;停经35～68 d,平均 47.8 d;血β-HCG 326～5951 m Iu/m L,平均2 373 m Iu/m L。B超检查证实宫内无孕囊,附件区低回声包块,直径<4 cm,平均2.44 cm。盆腔无或极少量积液,无腹痛,生命体征平稳。治疗前血常规、肝肾功能等检查无异常。

1.2 研究方法

将患者根据血β-HCG数值大小分为A、B组,其中A 组血 β-HCG 326～2 000 m Iu/m L,共62例;B组血β-HCG 2001～5951 m Iu/m L,共88例。A组又随机分为A1、A 2组各31例,B组随机分为B1、B2组各44例,A 1、B1组予M TX单次肌肉注射(50mg/m2),A 2、B2组予M TX分次肌注[0.4 mg/(kg.d)×5 d],A 1、A 2之间,B1、B2之间在年龄、体重、停经天数、血β-HCG平均值等相比无明显差异。治疗后观察腹痛情况、生命体征、血常规、肝功能,动态监测血β-HCG情况,停药后第7日血β-HCG下降<15%需重复注射,血β-HCG<100 m Iu/m L可出院,严密随访,<3m Iu/m L为治愈,出现包块破裂、血压不平稳需手术治疗,为治疗失败。比较各组的重复注射率、成功率、副反应(口腔溃疡、白细胞下降、肝转氨酶升高)。

2 结 果

A组中,A 1、A 2组在血β-HCG下降百分比、重复注射率、失败率方面比较无明显差别,2组疗效相似,但副反应方面两组间有明显差别(P<0.05),A2组影响更大。

B组中B1、B2组在血β-HCG下降百分比、重复注射率、失败率方面比较有明显差别(P<0.05),B2组治疗效果更佳,副反应方面两组间有明显差别(P<0.05),B2组影响更大。见表1。

表1 各组间疗效及副反应比较

3 讨 论

异位妊娠是妇科的常见疾病之一,近年来随着人们生活方式的改变,异位妊娠的发生率也随之增高,有报道达1%[4]。因大部分异位妊娠得以早期诊断,药物治疗有疗效可靠性、安全性,避免手术创伤、住院费用较低等优点,大量临床实践证明,药物作用能使异位妊娠组织完全溶解,无管壁的损伤,避免了因手术造成瘢痕及周围组织的粘连[5]。很多患者选择药物保守治疗,但是保守治疗有一定的适应症,适应于早期未破裂型,无活跃性腹腔内出血的患者,异位包块最大直径3.5～5.0 cm,血β-HCG<5 000～6 000 m Iu/m L[5],保守治疗药物首选M TX,M TX对S期细胞有较强的作用,呈时间依存性,但由于它们对RNA及蛋白质合成也有一定抑制作用,如作用时间延长,其生物学作用减退,故称为自限性S期特异性药物[6-7],滋养细胞对M TX存在高度敏感性,细胞型滋养细胞在增殖时受到M TX的抑制作用,进而影响中间型及合体性滋养细胞的形成,使滋养细胞生长受阻,最终胚胎停止发育、死亡、被吸收,其成功率可达84.5%[8]。血清β-HCG水平下降或上升是有反应滋养细胞持续存在或死亡的特征[9-10],故评价M TX保守治疗的效果以及是否需要改变治疗方案,动态监测血β-HCG非常重要,M TX主要作用于S期细胞,对消化道粘膜上皮、肝细胞、血细胞等增殖较快的正常细胞均有抑制作用,排除缓慢,会产生一定的不良反应[11]。

研究显示当血β-HCG<2 000 m Iu/m L时,单次与分次肌注疗法临床效果无明显差异,且单次肌注疗法的副反应更小,故血β-HCG<2 000 m Iu/m L适宜单次疗法。血β-HCG水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度,随着其滴度的升高,药物治疗的失败率随之增加。有报道单次肌注疗法对于异位妊娠有100%的敏感性,57.4%的特异性(血 β-HCG<2 000 m Iu/m L),而当血β-HCG>2 000m Iu/m L时,有100%的敏感性,37.9%的特异性[12]。因此,当血β-HCG>2 000 m Iu/m L甚至接近6 000m Iu/m L时,分次肌注疗法显示出治疗效果的优越性,即累计剂量大,对于中度以上血β-HCG效果更佳[13],重度注射率低,失败率低,但副反应仍然较单次为大,白细胞、转氨酶的变化在停药后可自行恢复正常,无需特别处理,口腔溃疡予锡内散等对症处理,因此对于血β-HCG>2 000 m Iu/m L的患者,建议分次肌注疗效更佳。另外,加强患者的心理疏导,并注意休息为主,适当制动治疗效果更好。

总之,药物治疗安全、可靠、有效,成功的关键在于早期诊断和严格选择患者,根据患者血β-HCG数值选择个体治疗方案,在疗效不变的情况下使副作用减到最小,真正达到高效、低毒、低花费。

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