认知行为疗法在小儿局部麻醉下斜视矫正术中的应用效果研究

郭玉玲,房永红

认知行为疗法(CBT)是行为疗法在受到来自于内部和外部的冲击后,吸收了中介认知的观点而产生的。这一疗法的核心是通过改变认知来改变行为,它是一种具有很大发展前景的心理护理模式[1]。小儿斜视是小儿眼科疾病中常见的一种,据统计其占小儿眼病住院病人第2位[2]。斜视不但影响美观和视力,更重要的是它对小儿以后视力的发育和身心健康都有着重要影响。文献报道,小儿斜视在全身麻醉下一次成功率极低[3]。为了取得满意的手术效果,且便于在术中随时修正手术设计,尽可能采用局部麻醉方法是一次性手术成功的关键。而取得小儿良好的配合,又是局部麻醉成功的关键。学龄期儿童,虽然理解能力较学龄前期儿童增强,语言交流较易沟通,但是心理发育不成熟,在手术室独立面对医护人员以及陌生的环境时,是患儿身心最脆弱的时刻,极易导致患儿心理异常,不仅影响手术的进展,还会造成患儿术后一定时期心理行为上的异常[4,5]。认知行为疗法在解决儿童在局部麻醉斜视手术前及术中恐惧问题方面取得了一定效果。我们针对6岁～10岁儿童在认知、理解、语言沟通等方面的特点,采取认知行为疗法对60例6岁～10岁局部麻醉下斜视矫正术患儿进行了有计划的连续性术前术中干预,并对干预效果进行比较,现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月—2009年10月在我院选择局部麻醉下斜视矫正术的6岁～10岁患儿中,选择120例。纳入标准:意识清楚,语言表达自如,排除高血压、心律失常的患儿,依照随机数字表法随机分为干预组和对照组。干预组60例:男23例,女37例,年龄(7.5±1.0)岁;对照组 60 例:男20例,女40例,年龄(7.7±0.9)岁。

1.2 方法

1.2.1 干预组方法 选择责任心及沟通能力强的同一名手术室在编护士,自患儿入院起第1天,每天下午定时到病房对家长和患儿进行认知行为访视。访视内容为:①主动与患儿亲切交谈,说话要有亲和力,逐步了解患儿的性格特点,了解其长大了想干什么,喜欢听什么故事,喜欢什么玩具等。②向家长讲解局部麻醉在斜视矫正术中的意义和安全性,并且能够减少住院费用。患儿在术前术中应该如何配合手术及手术的注意事项。让家长做好心理准备,减轻其术前焦虑及恐惧,避免因家长的紧张情绪给患儿情绪带来负面影响。③向家长介绍儿童具有分离恐惧,对陌生环境恐惧时,情绪容易被周围环境感染的心理特性,讲明过度恐惧对患儿生理及心理健康的危害,让家长理解和意识到认知行为疗法的意义和重要性。④多种宣教方式相结合。用DVD光盘对患儿进行术前宣教,给患儿一个感性认识,我们可以边播放,边讲解的方式,让患儿有身临其境的感觉,提前适应手术室环境,消除手术室对患儿的陌生感及恐惧感。⑤信心培养。对表现出溺爱倾向的家长提倡多给患儿鼓励和奖励,多给他们讲有利于树立自信心的范例,用患儿最值得骄傲的经历来赞扬他。告诉他们手术后会变得更帅气,更漂亮,长大后可以实现自己的理想,让他们看望病房中局部麻醉下斜视矫正手术成功的患儿并与其交流,使患儿对该手术的认知更趋于合理。⑥个性化引导。患儿术前普遍存在不同程度的恐惧心理,护士充分利用他们所具备的较强的语言理解能力这一特点,针对他们的个性采取专人利用循序渐进的方式进行心理引导,找出恐惧的认知问题,深层次地解决儿童术前及术中心理恐惧问题,增强患儿的自信心。⑦干预护士让患儿自己选择进入手术室的方式,不强制用手术推车,可以和干预护士手牵手地进入手术室,还可以让患儿带上自己喜爱的玩具、故事书。以消除患儿脱离父母带来的分离恐惧感。⑧患儿进入手术室后,干预护士一直陪伴在患儿身边,手术时,让患儿抓紧自己的手以抚慰患儿,给其信心,告诉患儿“抓紧我的手,你就不会痛。”不断地赞扬和鼓励患儿。此时,干预护士对患儿来说是手术室内最熟悉的人,最信赖的人,加之干预护士亲切的语言,轻柔的动作,更能够让患儿更好的配合手术,迎接手术的成功。

1.2.2 对照组方法 手术前1 d下午,巡回护士持“手术室术前访视单”到病房进行常规术前访视,将访视单的内容对患儿和家长进行逐条交代。如术前患儿禁饮食、排尿(以备手术过程中患儿不配合时改为全身麻醉下手术)。嘱患儿随护士进入手术室后要听从安排,不能大声喧哗,家长需在手术室门口等待等。

1.3 观察指标

1.3.1 血压、心率、血清皮质醇 由干预护士用同一台血压计在术前1 d测量并记录患儿在安静状态下的心率和血压以及患儿进入手术室后,平卧在手术床上10 min,安静状态下测得的心率和血压。采用化学发光法检测术前1 d 08:30及手术当日进入手术室后08:30测得的血清皮质醇的浓度。

1.3.2 患儿合作情况 由干预护士对患儿的表现进行评估,分为3个等级。①安静合作:指患儿行为、举止正常,对医护人员有亲近感,能主动配合局部麻醉下斜视矫正术。②轻度焦虑,尚合作:指患儿表现为哭闹、寻找父母、拒绝医护人员,但经医护人员分散其注意力后能完成局部麻醉下斜视矫正术。③不合作:指经父母安抚及医护人员分散其注意力后仍然无法完成局部麻醉下斜视矫正术而被迫改为全身麻醉下斜视矫正术。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计学软件进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿合作情况(见表1)

表1 患儿合作情况 例

2.2 两组患儿血压、心率及血清皮质醇比较(见表2)

表2 两组患儿血压、心率及血清皮质醇的比较

3 讨论

3.1 CBT有助于缓解患儿应激反应 随着医学的发展,手术患儿及其家属手术前的心理健康愈加受到人们的重视。多数患儿为初次手术,对手术缺乏感性认识,其家属由于对麻醉方法和手术过程缺乏了解,容易产生紧张、焦虑、恐惧等心理反应。CBT就是运用认知心理学知识反复向患儿及其家属解释其歪曲的认知产生的情绪,彻底矫正其歪曲的认知和行为。本研究结果显示,干预组手术当日血压、心率和血清皮质醇浓度与对照组相比较,各项指标均低于对照组,其原因可能是手术患儿身心发育不成熟,心理应激反应较强,与父母分离,进入陌生环境,常引起中枢神经系统兴奋性增强,警觉性提高;脑垂体前叶促肾上腺皮质激素产生的甾体糖皮质激素增多,致血清皮质醇浓度升高。交感-肾上腺髓质系统兴奋性增强,儿茶酚胺分泌增加,从而使患儿血压升高,心率加快[6]。

3.2 CBT有助于提高手术配合程度 局部麻醉下斜视矫正术是患儿清醒状态下完成的手术,术前及术中的紧张、焦虑、恐惧心理是每例手术患儿都有的。本研究表1可以看出,受过CBT干预,80%表现为安静合作,从而整个手术时间也就相应缩短,患儿痛苦相对减少,满足了患儿家属手术前的心理需要和愿望,有助于减轻他们术前的种种担忧和焦虑,患儿家属稳定的情绪又会对患儿产生积极的作用[7],从而使患儿在整个局部麻醉手术过程中情绪稳定良好的配合,提高了局部麻醉下斜视手术的成功率。

3.3 CBT贯穿于整个手术过程中 局部麻醉下斜视矫正术的整个手术过程,干预护士一直陪伴在患儿身旁,紧握患儿的双手,在每手术步骤进行前,干预护士必须与患儿有1次沟通,给他1次鼓励,完成操作后,再给予1次表扬,尤其是对患儿爱美的心理特点,鼓励其克服困难、忍受疼痛等不适,漂亮就在眼前,真诚的宽慰与劝说可使患儿改变恐惧手术的认知模式,巧妙积极的暗示可使患儿身体和心情进入积极状态,感人肺腑的语言可以扭转患儿的情绪状态,热情的鼓励可以焕发患儿战胜痛苦的信心和斗志[8]。在手术全过程取得患儿信任与支持是局部麻醉手术成功的关键。

本研究结果说明,通过CBT干预,可以改变患儿及其家属不合理的认知观念,打破认知和情绪障碍间的恶性循环,面对现实,调整心理状态,平静地配合局部麻醉下斜视矫正术,提高患儿对局部麻醉下斜视矫正手术的依从性与主动性,从而提高该手术的一次性成功率。

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