直肠癌手术头低足高“人”字形体位与截石位的对照研究

任翠蓉,李小芹,牛春华

结直肠癌是全世界范围内最常见的恶性肿瘤之一[1]。近年来,随着我国经济水平的提高,西方化生活方式与饮食习惯的改变,结直肠癌的发病率呈明显增高的趋势[2]。在我国,直肠仍是原发性结直肠癌最常见的发生部位[3]。直肠癌以手术治疗为主,截石位是直肠癌Miles或Dixon手术的常规体位。该体位需要专用的器具,摆置费时费力,手术后可能引起多种并发症,诸如腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成、腓肠肌综合征或小腿筋膜综合征、骶尾部压伤等。我院于2009年2月对该体位进行了改进,采取了头低足高“人”字形体位,取得了非常满意的效果。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年2月—2010年4月行直肠癌手术病人103例为试验组。其中男54例,女 49例;年龄66.8岁±13.1岁;行腹腔镜直肠癌手术75例,开腹直肠癌手术28例;行 Miles术10例,Dixon术93例。2008年1月—2009年1月行直肠癌手术病人97例为对照组。其中男50例,女 47例;年龄63.2岁±10.7岁;行腹腔镜直肠癌手术 68例,开腹直肠癌手术29例;行Miles术11例,Dixon术86例。两组一般资料比较无统计学意义。

1.2 体位摆置方法

1.2.1 头低足高“人”字形体位摆置方法

1.2.1.1 手术前对病人介绍手术体位 直肠癌以老年病人居多,由于骨关节、韧带老化,并发不同程度的骨质增生,术前了解病人有无关节疾病及关节外展度情况,做到心中有数。

1.2.1.2 用物 约束带2个,棉裤腿 2个,脑外薄膜1张。

1.2.1.3 方法 将脑外薄膜贴于手术台腿板下折床缘处,保持手术台平整,移病人于手术台上,骶尾部位于手术台腿板下折床缘外8 cm～10 cm,有利于麻醉后依靠臀部丰富的肌肉松弛下垂于床缘。阻止躯体向头部滑行,方便暴露肛门。麻醉后脱去病人裤,双腿分别套上棉裤腿,用约束带于病人小腿腹固定下肢,结要打在手术床缘侧,固定不宜太紧,不让双腿内收即可;双下肢以躯干中心轴为标准外展,双腿形成 50°～60°角,固定腿板,留置尿管于病人腹股沟处绕出悬挂于手术床床缘侧。手术均采用颈内静脉置管,双上肢用压手单妥善固定于身体两侧,手术开始后摇手术床于头低足高,足部高于水平位置呈30°～40°,抬高床头使头部低于水平不大于10°,可防止躯体向头部滑行和预防头部水肿,左高右低于水平呈5°～10°。

1.2.2 截石位摆放方法 病人仰卧,臀部尽量移于手术台腿板下折床缘外,在近髋关节平面放置托腿架,根据病人大腿的长度调节其高度,一般为病人大腿长度的2/3;麻醉后将两腿放置于托腿架上外展成60°～90°,膝关节弯曲 90°,约束固定;取下腿板;臀部下垫一中号软枕;将手术床设置成头低足高,左高右低位。

1.3 评价 统计体位摆放时间、体位摆放前后血压变化幅度及并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计学分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组病人均顺利完成手术。头低足高“人”字形体位摆置时间较截石位短,体位摆放前后血压变化幅度小于截石位;试验组术后病人无腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成、骶尾部压伤等并发症发生。见表1。

表1 两组体位摆放时间、并发症、体位摆放前后血压变化幅度比较

3 讨论

3.1 头低足高“人”字形体位的优点 ①用物少,操作简单方便、省时、省力。传统的截石位需要两个髋托和两个托腿架,适当的棉垫,摆置费时费力,外展的角度和托腿架的高度都不容易一次放到理想的角度和高度,不能提高护士的工作效率和质量。②暴露充分。头低足高“人”字形体位肛门在手术台腿板下折床缘外8 cm～10 cm,头低足高,双腿分开。在Dixon术中,肛门的操作仅为肛门冲洗和吻合杆的置入,即使在Miles术中,直肠下段也在腹腔镜下游离至直肠肛门环,进行肛门切除时,主刀医生位于分开的两腿之间,助手分别位于左右腿外,都有一个宽松的操作环境,轻松完成肛门操作。③利于手术操作。直肠癌手术,主刀医生一般位于病人的右侧,传统截石位的托腿架使主刀医生右手操作受阻碍,尤其是进行腹腔镜直肠手术操作杆手的活动范围狭小,不能轻松到达目标;助手空间活动范围狭小,影响配合手术的进程,头低足高“人”字形体位腹壁与腿的角度增大,增加了腹部与腿的平坦,便于医生和器械护士的操作。

3.2 取头低足高“人”字形体位并发症少 传统截石位是将托腿板支托病人的大腿,托板的关节端对向腘窝,小腿随重力作用自然下垂,膝关节弯曲大约60°。此体位易发生下肢静脉血栓形成及下肢神经损伤。直肠癌手术病人常采用全身麻醉,麻醉后肌肉松弛,血管扩张,交感神经阻滞,加之小腿自然下垂后血流方向的改变,严重影响下肢静脉回流,截石位会加剧这种变化,传统截石位的托腿板及其着力点正好压迫腘窝的动静脉,长时间的血液回流受阻,血管内血液淤滞导致缺氧及血栓形成;腓总神经绕过腓骨小头后方出腘窝,此处距皮肤最近,传统托腿架托大腿后托板极易压迫此处,加之手术助手常无意压迫病人的膝关节,很容易造成腓总神经损伤[4],“人”字形体位双腿自然顺延,不压迫神经和血管,血液回流顺畅,故不会发生下肢血栓形成、下肢神经损伤。本组病人103例均无下肢血栓形成、下肢神经损伤发生。头低足高的“人”字形体位使病人的双下肢重量均匀分布于躯体,手术完毕无骶尾部压伤。术中将头颈部适当抬高,可防止躯体的滑行和预防头部水肿。

传统截石位是将双腿抬高,使其高于心脏平面,脚部压力明显降低。由于双腿的抬高,大量血液回流到心脏,使心脏的负荷急剧增加,加之全身麻醉病人交感神经被不同程度地阻滞,肌肉松弛无力,使心血管系统的自身调节能力明显下降,从而影响病人的血液流动,尤其病人在截石位和平卧位之间互相转换时更为明显。当由截石位改为平卧位时,同时平放双下肢可使大量血液瞬间移向下肢,造成有效循环血量锐减,血压下降,心率反射性增快[5,6]。“人”字形体位双腿自然顺延,腿与腹壁的高度差远小于截石位,术中体位变化时,病人的血压变化幅度较截石位小。本研究也证实了这一点。

本研究显示,头低足高“人”字形体位较传统截石位摆置时间短,病人的血压波动幅度较截石位小,无下肢血栓形成、下肢神经损伤及骶尾部压伤等并发症发生,值得推广。

(本文承蒙胃肠外科黄斌老师的指导,在此表示感谢。)

[1]Melissa MC,Ahmedin J,Elizabeth W.International trends in colorectal cancer incidence rates[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2009,18(6):1688-1694.

[2]万德森.结直肠癌流行趋势及其对策[J].癌症,2009,28(9):897-902.

[3]余江,卿三华,黄祥成,等.1 145例大肠癌患者临床流行病学分析[J].中华普通外科杂志,2003,18(10):591-593.

[4]宗华,潘凯,夏利刚,等.腹腔镜直肠癌手术中体位摆放方法的探讨[J].微创医学,2007,2(2):111-112.

[5]张莉,熊庆华,戚晓华.直肠癌术后两种不同平放下肢方法对血压的影响[J].黑龙江医药科学,2009,32(2):11.

[6]侯惠芹.两种手术体位在肛周常见疾病护理中的应用[J].全科护理,2009,7(11B):2968-2969.