人工肝血浆置换治疗肝衰竭50例临床疗效观察

刘 丽

肝衰竭的病死率为50% ～70%［1］，治疗难度大，单纯药物治疗疗效较差。人工肝血浆置换(PE)可暂时代替损伤的肝功能，改善机体的内环境，从而为肝细胞再生及肝移植赢得宝贵时间。2004年10月～2008年12月，我院在基础保肝治疗的基础上，对50例肝衰竭患者加用人工肝血浆置换(PE)治疗，取得一定疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料病例为我院住院患者，均符合2006年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组联合制定的肝衰竭诊疗指南标准。随机分为2组:治疗组50例，男33例，女17例，年龄17 ～68 岁，平均年龄(38.56 ±10.34)岁;对照组55例，男39例，女16例，年龄19～69岁，平均年龄(41.67±11.78)岁。2组患者入院时按凝血酶原活动度(PTA)分期:(30% ＜PTA≤40为早期，20% ＜PTA≤30%为中期，PTA≤20%为晚期);治疗组早期24例，中期20例，晚期6例;对照组早期30例，中期18例，晚期7例;2组在性别、年龄、病情方面经统计学处理，无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组均给予内科综合支持治疗。治疗组在综合支持治疗基础上加用PE治疗。采用北京伟力公司提供的WLXGX-8888型血液净化人工肝支持系统，分离器由北京伟力公司提供，HA血液灌流器由珠海丽珠有限公司提供。采用单针双腔导管建立股静脉通道，建立体外循环。每次置换2 000 ～2 500 ml，血流速度60 ～100 ml/min，置换时间2～4 h。根据凝血酶原活动度(PTA)选用普通肝素钠或低分子肝素钠。PE过程中酌情使用异丙嗪、地塞米松、葡萄糖酸钙，术前15 min肌注非那根25 mg防止发生过敏反应，密切观察跨膜压、动静脉压等。所有患者全程心电。血压监护，注意体温、呼吸情况，记录不良反应。

1.3 观察指标 观察PE治疗前后临床症状改善情况;实验室检查肝功能(ALT、AST、TBIL、ALB)、凝血酶原时间 (PT)、PTA，胆固醇(TC)，血氨;记录PE治疗过程中和治疗后不良反应。

1.4 疗效标准 显效:临床症状明显改善，肝功能改善，TB下降50%;好转:临床症状有改善，肝功能有改善，TB有一定下降，但未达50%;无效:临床症状无改善，肝功能无改善或进一步加重或因病情恶化放弃治疗自动出院或近期死亡。

1.5 统计学方法 采计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗后，治疗组较对照组主要症状改善明显，早期肝衰竭行PE疗效最好，中期次之，晚期最差(P＜0.05)。治疗组早、中、晚期的有效率分别为 87.50%、80.00%、33.33%，总有效率为78.00%。对照组早、中、晚期有效率分别为 63.33%、44.44%、28.57%，总有效率为52.72%，2组比较有统计学意义(P＜0.05)。治疗组病死率均低于对照组(P＜0.05)。但2组晚期病死率均高于早、中期(P＜0.05)。2组疗效比较，见表1。

表1 2组早中晚期疗效比较(例)

2.2 治疗组血浆置换前后生化指标变化 经血浆置换后，TBil、ALT、AST、PTA、CRE较血浆置换前变化有显著性差异(P＜0.01)，血浆置换前后ALB无明显差异(P＞0.05)。治疗组50例共进行PE 98次，治疗后患者乏力、腹胀、恶心呕吐、纳差改善明显。治疗前后血浆生化指标比较，见表2。

表2 治疗组血浆置换前后生化指标变化(±s)

表2 治疗组血浆置换前后生化指标变化(±s)

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3 讨论

肝衰竭患者病情发展迅速，病情凶险，并发症多，进展快，病死率高。肝细胞广泛坏死，肝功能严重障碍，肝脏解毒功能丧失90%。由于肝脏具有解毒、分泌、合成及转化等非常复杂作用，其功能衰竭会出现严重的代谢紊乱和毒性物质堆积。由内毒素血症及内毒素激发的一系列对肝细胞的毒害非常明显，可迅速引起细胞变性、坏死、凋亡及功能衰竭，严重影响肝细胞再生机功能恢复，因此病情呈进行性加重，尽管采取保肝、退黄、内科支持等多种治疗，临床死亡率仍高达70%以上［2］。

肝衰竭患者临床典型症状为全身极度乏力及显著腹胀、纳差等消化系中毒症状，这些表现由肝功能衰竭毒物堆积和消化吸收肝功能异常所致，一般内科治疗效果多不理想。肝衰竭强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极预防并发症，同时行人工肝支持治疗［3］。

对于不同临床分期肝衰竭患者PE治疗的疗效进行分析，经血浆置换及综合治疗后有效率达78%。但仍有一部分患者最终预后较差。肝衰竭早、中期有效率明显提高，与文献报道一致［4］;可能因早、中期患者肝细胞未大块坏死，加之肝细胞得以再生，肝功能好转。对肝衰竭晚期疗效较差，可能与常合并感染、肝肾综合征、严重电解质紊乱及肝性脑病等严重并发症有关，更主要与患者本身的肝脏储备功能有关。故治疗肝衰竭患者人工肝血浆置换时机掌握非常重要，对早中期患者进行多次治疗，对肝细胞再生争取时间，可取得较好的治疗效果。血浆置换治疗后患者血清胆红素、转氨酶、肌酐均明显低于治疗前水平，血浆凝血酶原活动度较前增加，血浆置换后患者肝肾功能明显改善，说明血浆置换对肝衰竭具有暂时的支持作用。因此，对于肝衰竭应尽早应用人工肝血浆置换治疗，早中期及时应用人工肝血浆置换治疗在较大程度上可提高肝衰竭治疗效果。

［1］中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南［J］.实用肝脏病杂志，2006，9(6):321-324.

［2］彭文伟.传染病学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2001:42.

［3］王英杰.肝衰竭定义、诊断与治疗［J］.中华肝脏病杂志，2008，16(10):725.

［4］李兰娟，黄建荣，陈月美，等.人工肝支持系统治疗重型肝炎应用研究［J］.中华传染病杂志，1999，17(4):228-230.