老年腹股沟疝腹腔镜下全膜外补片植入术应用疗效比较

钱文元

老年人群是腹股沟疝的高发人群，传统的修补术以Bassini为代表，术后疼痛剧烈，卧床和住院时间较长，复发率较高。随着腹腔镜疝修补术的应用，腹腔镜下完全腹膜外补片植入术(totally extraperitoneal prosthesic，TEP)逐渐在临床上推广使用，该方法治疗腹股沟疝是在无张力疝修补术的基础上，应用腹腔镜微创技术从完全腹膜前间隙用补片修补肌耻骨孔，具有疼痛轻、康复快且减少CO2气腹对腹腔的影响及肠黏连的发生，优点十分突出，是目前疝修补术中较理想的方法［1-2］。自从2006年我院实施腹腔镜下疝修补术以来，与我院同期开展的传统Bassini手术相比效果较好，现报告如下。

表1 2组性别、年龄、病史比较(±s)

表1 2组性别、年龄、病史比较(±s)

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1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2006年1月～2009年12月收治的164例老年腹股沟疝患者。纳入标准:(1)≤4 cm的腹股沟疝;(2)年龄60～80岁。排除标准:(1)嵌顿性腹股沟疝;(2)有下腹部手术史;(3)应用慢性皮质醇激素或免疫抑制剂;(4)存在潜在感染、凝血机制或组织愈合障碍等因素［3］。根据住院先后顺序进行编号，然后采用随机数字表法，随机分为腹腔镜全膜外补片植入术组(A组)84例和传统的Bassini手术组(B组)80例。2组性别、年龄、疝类型分布、疝分型等比较均无统计学差异(P＞0.05)，见表1。

1.2 手术方法 A组:在全麻下，于脐孔下缘切开皮肤，切开腹白线，于腹膜与腹直肌后鞘之间稍作分离，放入自制气囊，充气，在腹膜与腹横筋膜间分离出一操作空间，放气取出气囊，放入腹腔镜穿刺器，充气，植入腹腔镜，在腹腔镜视野下于左右下腹分别植入穿刺器，用圆头钳钝性分离出疝囊，并将腹膜游离达盆壁化(腹膜与腹壁充分分离)，疝囊较大在操作中可过疝囊颈后剪断，用End-lode结扎，并自然显露出骼耻束、直、斜疝三角、股环、生殖血管、输精管(子宫圆韧带)、Cooper韧带、耻骨结节、腹壁下血管。根据术中所见腹股沟解剖情况，将经裁剪为12 cm×15 cm的聚丙烯平片送入，展开充分覆盖腹股沟肌耻骨孔(外界近髂前上棘平面、内界近耻骨联合、上界达疝环上界2 cm，下界达股环最下点约2 cm，补片充分嵌入腹膜与腹壁间)，将补片固定于Cooper韧带、耻骨结构、腹壁下血管两侧等，原则一点一锚钉，打钉定位要准确，避免同一部位多次打钉固定。术后处理，术区立即沙袋压迫6～48 h，必要时使用腹带加压，预防性使用抗生素2～3 d。B组:采用传统的Bassini手术。分别记录2组手术时间、生活自理时间、住院时间、住院费用、疼痛分级、止痛药使用情况、术后并发症，并跟踪随访，收集随访结果等。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0进行统计分析，P＜0.05表示有统计学意义;计量资料用±s表示，采用两个独立样本t检验;计数资料用频数和%表示，采用χ2检验或非参秩和Mann-WhitneyU检验。

2 结果

2.1 2组各临床指标比较分析 A组的生活自理时间、住院时间均明显短于B组(P＜0.01)，A组的疼痛程度明显低于B组(P＜0.01)，且A组使用止痛药的比例明显低于B组(P＜0.01)，但A组的住院费用高达7 240元，明显高于B组的2 570元(P＜0.01)。A 组的手术时间为 64.56 min，与 B组的60.18 min比较无统计学差异(P＞0.05)。

表2 2组各临床指标比较分析结果(±s)

表2 2组各临床指标比较分析结果(±s)

注:疼痛分级比较采用非参秩和Mann-Whitney U检验。

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2.2 术后并发症及随访结果 所有病例术后经过观察，并跟踪随访3～30个月，平均14个月。A组术后发现有3例发生并发症，症状较轻;而B组发生21例，包括肺部感染7例，尿路感染5例，局部不适感5例，尿潴留2例，阴囊积液2例。A组的术后并发症发生率仅为3.6%，明显低于B组的26.3%(P＜0.01)。经过随访，A组的复发率为1.2%，明显低于B组的 8.0%(P=0.025)。

表3 2组术后并发症及复发情况

3 讨论

随着我国人口老龄化，老年腹股沟疝的发病率日益增高。老年人由于组织中胶原纤维生成的减慢和胶原纤维降解的加快，使腹横筋膜受损，腹壁组织抗张强度减弱，加上老年人常合并腹压持续增高的慢性疾病，故老年人腹股沟疝发病率高［4］，且老年人多伴有各种疾病，对腹股沟疝疾病的发生发展产生促进作用，并给疝的治疗和预后带来困难和危险［5］。传统修补方法是加强腹股沟管的前壁或后壁，代表术式是Bassini法，其共同的特点是直接缝合关闭腹壁已有的缺损，其结果是缝合有张力，近期的并发症剧烈疼痛难以避免，远期并发症为易复发。腹壁缺损越大，直接缝合的张力越大，其疼痛和复发的几率就越大，文献报道的复发率有的高达10% ～20%［6］。此外，并发症方面的问题也受到越多关注，比如肺部感染和尿路感染。腹腔镜下腹股沟疝修补术是一种微创的无张力疝修补术，现行临床应用较多的术式有:腹腔内补片植入术(IPOM)、经腹腔腹膜前网片修补术(TAPP)和完全腹膜外补片植入术(TEP)三种。但IPOM及TAPP都有一个共同缺点:手术操作需在腹腔内进行，这不仅增加了术中腹腔脏器损伤及气腹所致手术并发症发生的风险，还可能导致术后腹腔粘连、肠梗阻的发生;另外，IPOM所使用的腔内型防粘连补片价格昂贵;TAPP由于腹膜分离不充分，补片尺寸偏小而增加复发风险。理论上，TEP可克服前两种术式的缺点，但其技术要求高，解剖要求精确。

TEP术与传统Bassini术相比具有明显的优势。本研究通过随机对照观察，84例采取TEP术后和80例采取Bassini术，进行对比分析:TEP组比Bassini组具有出血量少、血肿发生率低、生活自理时间短、住院时间短、疼痛分级轻、止痛药使用率低(P＜0.05);但TEP手术组的住院费用明显高于Bassini术组，有些老人承受较大的经济压力不愿意选择该手术。复发率和并发症是评价疝修补术式的金标准，开放式修补术后5年复发率为 10% ～20%［6-7］，而 TEP 的复发率分别 0.4%［8］;而本资料中的TEP术复发率仅为1.2%，明显低于开放手术的8%。TEP术组的术后并发症，仅发生轻微的并发症，而Bassini术组并发症发生率高达26.3%，肺部和尿道感染占的比例较大，应引起医护人员的重视。本资料还发现只要分离得当、补片大小选择合理及放置正确、直视下消除气腹以及恰当的术后处理，腹腔镜完全腹膜外补片植入术中不固定补片能降低费用，减少术后疼痛等并发症而并不增加复发率，临床实用、可行。

TEP手术空间是一个人造空间，相对胸、腹腔来说较小，术者纯熟的镜下操作基本功和镜下重要解剖标志的熟练掌握，以及助手对整个手术的理解、术中配合如镜面的朝向、焦距的调节与显露等对整个手术的顺利进行、缩短手术时间、减少手术并发症具有重要的意义。TEP是否是“微创手术”，补片大小和是否要固定将是一个长期争论不休的话题。TEP是否是“微创手术”应交给医疗市场来决定。但补片大小和是否要固定，将是摆在腹腔镜疝修补术者的一难题。对于疝修补的专家来说，补片似乎越大越好，这样能减少术后疝复发的几率。但泌尿外科和(或)血管外科的专家可能不认可，因为大的补片可能会增加潜在的膀胱、前列腺和髂血管周围的手术难度［9-10］。虽然TEP技术要求高，初学者不易掌握，但笔者认为只要能熟练地掌握腹股沟区镜下解剖，运用合理的手术技巧和规范的操作，就能凸显TEP手术的优点，减少并发症和复发率。

［1］贺 健，张 逖，校宏兵，等.腹股沟疝腹腔镜下全腹膜外补片植入术与Shouldice术、Lichtenstein术的比较［J］.上海医学，2006，29(4):239-240.

［2］戎祯祥，陆光生，陈小伍，等.腹腔镜下完全腹膜外补片植入术治疗腹股沟疝的手术技巧［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11(3):498-500.

［3］李健文，郑民华，李华青，等.腹腔镜全腹膜外补片植入术中补片固定与不固定的随机对照试验［J］.中华普通外科杂志，2007，22(6):440-442.

［4］朱达坚，戎祯祥，剧永乐，等.老年性腹股沟疝无张力修补术的临床疗效分析［J］.中国医师杂志，2006，8(2):238.

［5］杨宏军.疝环充填式无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝临床分析［J］.中国现代医药杂志，2010，12(4):65-67.

［6］Van Veen RN，Wij smuller AR，Vrijland WW，et al.Long-term follow-up of a randomized clinicalt rial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia［J］.Br J Surgery，2007，94(4):506.

［7］肖乾虎，陈建川.716例无张力疝修补术的回顾性分析［J］.中国普外科基础与临床杂志，2004，11(6):526-527.

［8］Tetik C，Arregui ME，Dulucg JL.Complications and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernias，a multi-institutional retrospertive analysis［J］.Surg Endosc，1994，8(11):1316-1323.

［9］Amid PK.Groin hernia repair:open techniques［J］.World J Surg，2005，29(8):1045-1046.

［10］Vega-Ruiz V，Garcia-Urena MA，Diaz-Godoy A，et al.Surveillance of shrinkage of polypropylene mesh used in the repair of ventral hernias［J］.Cir Esp，2006，80(1):38-42.