改良非脱垂大子宫经阴道切除术71例临床研究

马 铟，任秀萍

随着手术方法和手术器械的改进与更新，以及手术医师经验的积累和手术技巧的提高，经阴道子宫切除术(TVH)的适应症也在不断拓宽，非脱垂大子宫(＞10孕周)已不再成为经阴道子宫切除术的绝对禁忌证。我院于2009年1月～2010年12月对71例子宫＞10孕周大小的患者施行经阴道子宫切除术，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组71例均为我院妇科非脱垂大子宫经阴道切除术患者，平均年龄44.5岁。包括子宫肌瘤32例，子宫肌腺瘤10例，子宫肌瘤合并子宫肌腺病24例，子宫肥大症1例，阔韧带肌瘤4例。其中合并卵巢囊肿12例，剖宫产史1例，结扎21例，阑尾手术3例。同期行开腹子宫切除术(TAH)33例。平均年龄46.5岁，包括子宫肌瘤18例，子宫肌腺瘤7例，子宫肌瘤合并子宫肌腺病8例，其中合并卵巢囊肿4例，剖宫产史6例，结扎7例，阑尾手术2例。同期行非脱垂子宫(＜孕10周)经阴道切除术39例，平均年龄48.5岁。

1.2 手术方法 (1)麻醉方法:采用腰硬联合麻醉。(2)体位:取膀胱截石位，大腿稍向外展和曲屈与髋部约呈100℃ ～120℃。患者臀部位于手术台边缘外5cm。(3)手术步骤:参见改良非脱垂子宫经阴道切除术［1］。处理完子宫骶主韧带及子宫动静脉后，平子宫峡部切除宫颈，扩大视野，继续处理宫旁组织，因子宫体积较大，继续逆行处理宫旁组织较困难时，盆腔内翻转子宫先暴露一侧子宫角部及部分输卵管峡部，在盆腔内处理输卵管峡部、卵巢固有韧带、圆韧带，用附件钩钩出剩余部分宫旁组织，直视下钳夹、切断、缝扎。然后同法处理对侧。子宫盆腔内完全游离，削苹果状切开取出，取出子宫过程中遇大肌瘤予以剔除，往往在剔除肌瘤过程中子宫渐渐完全取出。取出子宫后仔细检查残端无出血，分别缝合前后腹膜及阴道残端。盆腔内不放引流管、术毕留置尿管，阴道填塞碘伏纱布压迫止血。术后24 h拔除尿管，取出纱布。

1.3 观察指标 包括术中平均手术时间、平均出血量、术后体温恢复时间、肛门排气时间、起床活动时间、术后住院时间。

1.4 统计学方法 本组资料计量资料采取t检验和计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组患者术中情况比较 TVH组71例中70例成功施行阴式子宫切除术，其中1例中转开腹，其中子宫切除同时行卵巢囊肿剥除术10例，一侧附件切除术2例，无并发症发生。TAH组2例切口感染。2组患者术中平均手术时间、术中平均出血量比较，其中子宫≤12孕周者，TVH组显著少于TAH组(P＜0.01)，子宫13～15孕周者，2组差异均无统计学意义(P＞0.05);子宫16～18孕周者，TVH组平均手术时间长于TAH组(P＜0.05)，术中出血量差异无统计学意义(P＞0.05)见表 1。

表1 2组患者术中情况比较(±s)

表1 2组患者术中情况比较(±s)

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2.2 2组患者术后情况比较 2组患者术后肛门排气时间、起床活动时间及术后住院时间比较，TVH组均显著短于TAH组(P＜0.01)。TVH组术后镇痛率为14.08%，显著低于TAH组的87.88%(P＜0.01)。TVH组术后体温升高率为2.82%，低于 TAH 组的15.15%(P＜0.05)，见表2。

表2 2组患者术后情况比较(±s)

表2 2组患者术后情况比较(±s)

注:指术后3 d内，每天测体温4次，2次体温≥38.5℃或者术后体温超过37.5℃持续4 d以上。

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2.3 子宫大小与手术难度及术后恢复相关性 随着子宫增大手术时间及出血量有所增加(P＜0.01)，阔韧带肌瘤及宫体侧前壁外突大肌瘤，或伴有盆腔黏连者，也会增加手术时间及术中出血量。但大子宫组与小子宫组(小于10孕周)术后肛门排气时间、起床活动时间、术后住院时间无明显相关性(P＞0.05)。见表 3。

表3 改良阴式大子宫组与小子宫组术中情况比较(±s)

表3 改良阴式大子宫组与小子宫组术中情况比较(±s)

注:大子宫指子宫≥10孕周。

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3 讨论

3.1 经阴道大子宫切除术可行性和安全性 近年来随着阴式子宫切除手术技术熟练程度逐渐增加，大于10孕周的子宫经阴道切除屡见报道，其中最大子宫24孕周，重1 685 g［2］，国外文献报道TVH切除子宫最大重量为2 600 g［3］，术后恢复同小于10孕周者。我院近3年开展子宫＞10孕周经阴道子宫切除术，最大如孕18周，重700 g。1例中转开腹，成功率98.59%。其术后肛门排气时间、起床时间、术后病率、住院时间明显小于开腹手术，与子宫小于10孕周者比较差异无显著。本文资料71例，无1例发生膀胱直肠损伤。可能与病例较少有关。

TVH的并发症，文献报道发生率不一。国外报道并发症为0.5% ～1.5%［3］。国内报道一组2086例 TVH 并发症为0.38%［4］。陈龙［5］等报道膀胱直肠损伤率为0.46%。估计有盆腔黏连或有剖宫产史，大子宫切除膀胱直肠损伤机会明显增加。法国Boukerrou［6］报道741例TVH患者有剖宫产史者膀胱及肠管损伤发生率为18.3% 。邓小明等［7］报道TVH有腹部手术史65例，其中膀胱直肠损伤4例，占6.15% 。还有人报道［8］有前次盆腹腔手术史实施TVH的成功率仅为57%左右。我们认为，只要掌握手术技巧，有良好的麻醉，无严重的盆腔黏连，≤18孕周非脱垂大子宫行TVH手术是临床安全可行的方式。对于子宫内膜异位症、有剖宫产史者选择阴式子宫切除术时应慎重，因盆腔黏连发生率高，选择腹腔镜子宫切除或腹腔镜辅助阴式子宫切除更佳，可一并分离黏连。

3.2 经阴道大子宫切除术的体会 大子宫经阴道切除与常规子宫经阴道切除有所不同，关键在盆腔内处理阔韧带、输卵管及卵巢固有韧带。我们的经验是:(1)先在腹腔外钳夹切断缝扎膀胱宫颈韧带骶韧带主韧带、子宫动静脉后再打开前后反折腹膜，不再推开膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙后就常规打开腹膜。(2)子宫较大向上处理阔韧带因位置较深而造成困难时我们采取先切下宫颈，扩大视野，在盆腔内翻转子宫，先暴露处理子宫角部，剩下未处理部分可用附件钩钩住暴露处理相对容易。并可直视下发现处理黏连部位。(3)取出游离的大子宫，子宫盆腔内完全游离，螺旋状或削苹果式切开取出子宫。(4)术中出血多的原因多是处理子宫血管后子宫侧血管出血，可予缝扎子宫侧血管，以减少术中出血。

3.3 影响手术成功有关因素 有以下几点:

3.3.1 子宫活动度 子宫活动度好(下推宫底，宫颈可下移达坐骨棘水平以下者可认为子宫活动度好)、阴道足月分娩史，无骨盆狭窄可选择较大的子宫，否则不宜选择过大子宫。

3.3.2 子宫的形态及肌瘤的生长部位 这对手术的成功非常重要。宫颈肌瘤，子宫下段或阔韧带肌瘤给手术带来难度，但不是绝对禁忌，也可经阴道切除。我们体会推开膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙，暴露出肌瘤突起，先行肌瘤剥除再行子宫切除。

3.3.3 良好的麻醉 这对手术的成功亦非常重要。本组资料中，均采用腰硬联合麻醉，有利于盆腔的松弛及阴道的松弛，使子宫易于牵出。

3.2.4 腹部手术史 对于有腹部手术史者，大多数盆腔轻微黏连，可顺利完成子宫切除。本组资料输卵管结扎21例，阑尾手术3例，剖腹产手术1例，均顺利完成手术。但盆腔手术腹部切口疤痕较大者，以选择腹腔镜辅助下阴式子宫切除更为安全，成功率更高。

总之，阴式切除术是一种较为理想的全子宫切除方式，根据术者熟练程度和子宫活动度，只要掌握手术技巧，适应证可以放宽。

(本文承蒙任秀萍主任的指导，致谢!)

［1］任秀萍.改良阴式非脱垂子宫切除临床体会［J］.蚌埠医学院学报，2009，34(9):778-780.

［2］游泽山，柳晓春.经阴道子宫手术适应证的变迁和选择［J］.实用妇产科杂志，2007，23(1):8-10.

［3］Ungtr JB.Vaginal Hysterctomy for the women with a moderately enlarged uterus weighing 200 too 700 grams［J］.AMJ Obster Gynecol，1999，180:1337-1344.

［4］谢庆煌，柳晓喜，郑玉华，等.非脱垂子宫阴式子宫全切术的适应症和禁忌症探讨［J］.中华妇产科杂志，2005，40:441-444.

［5］陈 龙，柳晓喜，谢庆煌，等.644例大子宫经阴道切除术临床总结分析［J］.实用妇产科杂志，2004，20:360-361.

［6］杨卫平，倪云翔，李文俊.经腹、经阴道腹腔镜全子宫切除术临床对比研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2008，24:375-376.

［7］邓小明，何明珍，陈志勇.非脱垂瘢痕子宫阴式切除术65例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2008，24(1):53-54.

［8］陈德新，张 毅.改良非脱垂大子宫经阴道全切术67例分析［J］.实用妇产科杂志，2007，2(1):28-29.