多层螺旋CT仿真内镜技术在胃间质瘤与胃癌鉴别诊断中的临床应用

胃间质瘤是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤，其诊断和治疗受到广泛关注。胃癌是最常见的胃恶性肿瘤。由于两者治疗方法不同，因此两者的鉴别诊断显得尤其重要。本文通过利用多层螺旋 CT（multi-slice spiral CT，MSCT）对71例临床疑似胃占位性病变的患者进行检查，探讨 CT仿真内镜技术（CT virtual endoscopy, CTVE）在此方面的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 临床疑似胃占位性病变71例，术前采用MSCT扫描，并利用AW工作站进行CTVE图像后处理。患者45～78岁；男性38例，女性33例。

1.2 仪器设备及扫描参数 采用GE lightspeed Plus 4：0.8s/360°，120kV，260mA，螺距 1.5，standard模式，扫描层厚5.0mm，以2.5mm层厚、1.5mm间隔重组图像。

1.3 检查方法 检查前12h开始空腹，检查前15m in肌注654-2（15mg），扫描前口服产气粉8g。扫描体位：头先进，仰卧，右侧抬高45°。扫描范围：胃及十二指肠区一次性屏气扫描，并将图像数据重组后传输至工作站。

1.4 图像后处理及分析 采用AW工作站将所获得重组图像进行CTVE图像重建，并结合二维重建图像进行观察。此过程均采取双盲法，分别由2位经验丰富的高年资专业医师完成。

2 结果

经病理证实胃间质瘤18例，腔内型12例，CTVE表现为胃腔内类球形肿块，其顶端溃疡形成（图1）。腔外型胃间质瘤6例，伴肿瘤出血1例。二维图像可见向胃壁外生长的软组织肿块（图2），其中3例CTVE表现为腔内丘状隆起性改变，胃黏膜展平，可见桥形皱襞（图3）。本组18例胃间质瘤，2例位于胃小弯侧，胃底部8例，胃体部大弯侧5例，胃窦部大弯侧3例。胃癌26例（BorrmannⅠ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例），位于胃小弯侧23例，另外3例肿瘤主体部分位于大弯侧，但小弯侧也同时受累。CTVE图像：Ⅰ型表面较光整（图4）；Ⅱ型癌肿呈溃疡型，溃疡周围有明显高起的环堤（图5、6）；Ⅲ型和Ⅳ型胃腔不同程度变窄，并伴不规则溃疡形成（图7）。胃镜误诊为胃间质瘤1例，胃镜和CTVE图像显示（图 8，9）胃窦部隆起性病变，表面光整，黏膜表面正常，初步诊断胃间质瘤。但结合CT二维图像（图 10）后诊断为慢性胆囊炎胃窦受压并经手术病理证实。CTVE对胃占位病变检出的敏感度为93.2%，特异度为 96.3%，阳性预测值为 97.6%，阴性预测值为89.7%。（表1、2）。

表1 CTVE检出胃占位病变结果与病理对照（例）

表2 胃间质瘤和胃癌CTVE表现（例）

3 讨论

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一种独立的肿瘤，临床并非罕见。肿瘤，起源于间叶源性肿瘤，组织学形态有梭形细胞、上皮样细胞或多形性细胞。免疫组化表达 KIT蛋白（CD117）阳性。肿瘤还可发生于腹腔软组织，如网膜、肠系膜或腹膜后，均具有与GIST形态学、免疫表达及分子遗传学的相同特征[1]。胃间质瘤占全部胃肠道间质瘤的60%～70%，占全部胃肿瘤的1%～3%，80%的胃肠道肉瘤是间质瘤，过去易被误诊为胃平滑肌瘤或神经源性肿瘤[2,3]。

胃间质瘤大体形态可分为腔内型、腔外型、哑铃型[4]，以腔内型最为多见。胃间质瘤瘤体位于黏膜下,瘤体向腔内生长，常表现为球形或半球形，境界清楚，无包膜，向腔内生长呈息肉样肿块，常伴发溃疡形成。如无伴发溃疡，则表面光整，周围正常黏膜可直接延伸到肿物表面，形成桥形皱襞[5]。本组胃间质瘤 18例，其中腔内型12例，CTVE表现为胃腔内类球形肿块，肿块中心位于胃腔轮廓之内，肿块边缘大多与胃壁呈锐角相交，其顶端溃疡形成，表现为不规则凹痕。腔外型胃间质瘤6例，伴肿瘤出血1例，二维图像可见向胃壁外生长的软组织肿块，其中3例CTVE表现为腔内丘状隆起性改变，胃黏膜展平，黏膜皱壁变浅，可见桥形皱襞。3例腔外型胃间质瘤CTVE改变不明显，而致漏诊。

胃癌是最常见的胃恶性肿瘤，1926年Borrmann根据肿瘤在黏膜面的形态和胃壁内浸润方式提出了胃癌分型方法，并被国际广泛应用[6]。CTVE在进展期胃癌诊断和分期方面的作用已经得到充分肯定，并且对胃黏膜改变敏感度高[7,8]。本组胃癌26例，其中BorrmannⅠ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例。BorrmannⅠ、Ⅱ型胃癌 CTVE图像表现：瘤肿呈息肉样向胃腔内突出，与胃壁呈钝角相交，与周围组织分界较清楚。Ⅰ型表面较光整，未见桥形皱襞；Ⅱ型癌肿呈溃疡型，溃疡周围有明显高起的环堤。本组BorrmannⅢ型10例和Ⅳ型6例，CTVE表现：胃腔不同程度变窄，向胃腔内不规则隆起并伴不规则溃疡形成，病灶边缘不清楚，胃壁皱襞消失，黏膜变平。通过此征象与胃间质瘤不难鉴别。

发生部位对于胃间质瘤和胃癌的鉴别也有非常重要的意义。本组18例胃间质瘤仅有2例位于胃小弯侧，其他部位分别为胃底部8例，胃体部大弯侧5例，胃窦部大弯侧3例。其中以发生在胃底最多，占44.4%。而本组26例胃癌，位于胃小弯侧23例，另外3例肿瘤主体部分位于大弯侧，但小弯侧也同时受累。

从 CTVE图像上看，BorrmannⅠ、Ⅱ型胃癌与胃间质肿瘤最相似，有时鉴别困难[9]。主要鉴别点有：①胃间质瘤可见到桥形皱襞，并且常见于腔外型；而胃癌不常见。②腔内形胃间质瘤瘤体较大，溃疡相对较小，一般不形成环堤样改变。③胃癌对相邻胃壁常有不同程度的浸润，因此其边界不如间质瘤清晰，常呈钝角相交；而间质瘤与相邻胃壁之间的夹角常呈锐角。④结合二维断层图像进一步观察肿瘤对胃壁的浸润情况。⑤肿瘤发生部位，胃癌往往发生在胃小弯侧壁；而间质瘤可发生于胃的任何部位，胃底部相对较多。

胃镜误诊为胃间质瘤1例，胃镜图像显示胃窦部隆起性病变，表面光整，黏膜表面正常。CTVE显示与胃镜大致相同，CT二维图像可见此改变为胆囊外压所致，胆囊内可见结石。手术证实为慢性胆囊炎、胆囊结石胃窦受压。

总之，胃间质瘤和胃癌具有相对特征性CTVE表现，但需要结合二维重建图像及临床资料做出诊断。

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