髌骨内外侧支持带损伤MRI表现初步研究

长期以来，髌骨内、外侧支持带的重要性未能得到足够的重视，目前的研究中基础研究和临床研究多于影像学研究。探讨髌骨内、外侧支持带损伤MRI表现及损伤与髌骨脱位的关系，有助于临床治疗前的病情评估和治疗方式的正确选择。本文旨通过34例髌骨内侧支持带损伤及10例外侧支持带损伤病例，观察分析髌骨内、外侧支持带损伤的MRI表现特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 江阴医院2008-01～2010-10 MRI及临床证实的34例髌骨内侧支持带损伤和10例外侧支持带损伤的MRI检查病例，其中男性30例，女性14例；年龄7～74岁，平均40岁。左膝21例，右膝23例，其中急性创伤32例，病程1～12d，平均7d；慢性反复创伤11例，病程120～250d。临床表现可为关节肿胀、疼痛、压痛、叩击痛、活动受限、关节不稳，恐惧试验阳性、髌骨硏磨试验阳性、骨擦感、浮髌征等。

1.2 MRI检查方法 采用意大利ESAOTE 0.2T开放式专用膝关节MR和GE 1.5T Tw in Speed Infinity w ith ExciteⅡMR仪器检查，体位基本为膝关节伸直位，部分伸直受限者采用屈膝位，行轴位T1W I，T2W I，矢状位T1W I，T2W I或压脂，冠状位T1W I检查。扫描层厚4.0mm，间隔0.5mm。

1.3 病变组的观察 结合临床诊断与治疗，观察髌骨内、外侧支持带损伤部位（内外侧支持带各组成成分及内侧髌股韧带髌骨点、股骨点）、形态（粗细、扭曲）、信号（等、略高、明显高）、伴随的其他韧带损伤、伴随髌骨的骨软骨改变（主要指髌骨内后缘骨软骨骨折，髌骨内后与髌骨外髁前侧面骨挫伤）、伴随的髌骨半脱位或脱位（诊断标准为髌骨外侧半脱位：髌骨向外侧平移，小关节面超过股骨髁关节面边缘；髌骨脱位：髌股关节面完全失去联系［1］），并对内侧髌股韧带损伤进行MRI分级。损伤分级标准参照目前国内、外学者根据不同程度韧带损伤的病理表现分级标准［2］，将韧带损伤分为3度：Ⅰ度为韧带周围水肿、出血，韧带无明显撕裂或断裂；MRI表现为韧带周围软组织呈局限性高信号改变，韧带边缘模糊，形态连续。Ⅱ度为韧带部分纤维撕裂或断裂，水肿和出血使支持带和周围脂肪分界不清；MRI表现为韧带断续或变细，其间及周围弥漫条带样高信号改变。Ⅲ度为韧带纤维完全断裂，MRI表现为韧带形态完全模糊不清，连续性中断，其间弥漫高信号。对治疗病例行随访观察。

1.4 统计学分析 采用SPSS12.0软件进行统计分析，对髌骨内侧支持带损伤引起的脱位与外侧支持带损伤引起的脱位差异进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内侧支持带损伤组

2.1.1 急、慢性损伤MRI表现 34例损伤病例中，急性损伤23例，慢性损伤11例。①MRI信号：急性损伤的主要表现为支持带内部T1W I信号略增高，T2W I上信号达液体样明显高信号，周围软组织信号亦增高；慢性损伤主要表现为T1WI上呈略高信号影，T2WI上呈等信号影，周围软组织呈等信号影。②形态：急性损伤表现为支持带增粗或连续性中断，支持带扭曲、变形，支持带边缘模糊；慢性损伤表现为支持带萎缩、变细、扭曲、变形、连续性中断，支持带边缘不像急性损伤那样模糊不清。本研究有3例损伤特例，即内侧髌股韧带嵌顿在内侧髌股关节间隙内的病例，2例为急性损伤，1例为慢性损伤，不伴有信号的变化，并发现其均导致了髌骨外移、低位，髌韧带的扭曲。

2.1.2 损伤部位、分级与MRI评价 ①损伤部位：共显示31例内侧髌股韧带损伤，同时伴3例髌胫韧带损伤，3例髌骨半月板韧带损伤，单纯内侧髌胫韧带损伤1例，单纯内侧髌骨半月板韧带损伤2例。31例内侧髌股韧带损伤组中，3例嵌顿在内侧髌股关节间隙内的病例均为中段变形，而髌骨点或股骨点均未见明显异常，我们未予分级，其均行手术。18例存在髌骨附着处损伤，发生率为64.3%；10例存在股骨附着处损伤，股骨附着处损伤发生率为35.7%。②损伤分级：在进行分级的28例内侧髌股韧带损伤的病例中，MRI评价有I度损伤2例，Ⅱ度损伤21例，伴髌骨半脱位或脱位15例，髌骨半脱位或脱位Ⅱ度损伤中发生率为71.4%；Ⅲ度损伤5例，全部伴髌骨脱位。③治疗选择：I度损伤均行保守治疗。Ⅱ度损伤病例中，手术12例，均为内侧髌股韧带髌骨段损伤伴髌骨半脱位或脱位；保守治疗9例，其中5例为股骨段损伤，同时2例见髌骨轻度半脱位，2例伴髌骨轻度半脱位；3月内随访结果为1例半脱位恢复，1例半脱位未恢复。Ⅲ度损伤病例中，内侧髌股韧带收肌结节处损伤1例，轻度半脱位；髌骨段损伤4例；均手术治疗伴半脱位或脱位。④MRI评价：对照手术，Ⅱ度损伤MR评价准确率100%，Ⅲ度损伤准确率达80%。髌骨内、外侧支持带Ⅱ度及Ⅲ度损伤导致髌骨脱位发生率有明显差异（P＜0.01，χ2＝2.77）。26例Ⅱ度及Ⅲ度内侧髌股韧带损伤伴发12例髌韧带损伤（含扭曲），6例髌骨内后缘骨软骨骨折，骨折同时均伴有髌骨脱位。

2.2 外侧支持带损伤组 10例，原MRI报告上考虑为髌骨外侧支持带损伤病例组中，经观察均判断存在损伤，均为横韧带损伤；I度损伤无，Ⅱ度损伤8例，III度损伤2例。髌骨外侧支持带损伤同时伴5例髂胫束损伤，无1例观察到髌骨内脱位（图1～12）。

图1 右膝内侧髌股韧带髌骨附着处（箭头示）Ⅱ度损伤，伴髌骨半脱位。图2 左膝内侧髌股韧带偏股骨段（箭头示）Ⅱ度损伤，不伴髌骨外脱位。图3～5 同一患者图像。图3示左膝髌骨内侧支持带（箭头示）Ⅲ度损伤，轴位MRI T2WI图示支持带纤维完全断裂，支持带形态完全模糊不清，断端可见长T2液体信号影；图4示矢状位STIR序列示髌骨内侧（箭头示）大片高信号影，后交叉韧带层面髌骨已未见；图5为术后1个月MRI，韧带（箭头示）T1W I上信号略高，形态欠完整，髌骨位置恢复正常。图6～7 同一患者术后3个月复查图像。图6示右膝内侧髌股韧带完全撕裂后重建之韧带（箭头示），T1W I呈低信号影，形态完整，髌骨仍向外半脱位。图7示韧带（箭头示）T2W I上呈低信号影。图8 左膝内侧髌股韧带股骨点（箭头示）完全撕裂，支持带增粗，信号增高，并挛缩。图9～10 同一患者图像。图9示左膝内侧髌股韧带（箭头示）嵌顿于髌股关节内侧间隙，髌骨活动受限；图10示髌韧带扭曲、髌骨低位（箭头示）。图11 左膝内侧髌股韧带（箭头示）扭曲，该患者体检有半脱位。图12 左膝外侧横韧带（箭头示）Ⅲ度损伤，无内脱位

3 讨论

3.1 髌骨内、外侧支持带损伤MRI表现分析

3.1.1 支持带损伤部位分析 对髌骨内侧支持带的损伤我们往往只判断内侧髌股韧带，而忽略内侧髌胫韧带及内侧髌骨半月板韧带。在本研究的病例组中，内侧髌股韧带损伤占大多数，内侧髌胫韧带及内侧髌骨半月板韧带只占小部分，尽管我们对后者做出了判断，但临床并未引起重视，也未采取相应治疗措施，与后者对维持髌骨内侧稳定性作用较小有关。对其研究基本局限于解剖研究和MRI正常韧带的研究［3～6］，对其损伤的MRI表现尚需积累病例和经验，在髌下脂肪垫损伤时，我们需要仔细观察有无内侧髌胫韧带及内侧髌骨半月板韧带损伤的可能。至于内侧髌股韧带损伤的位置，对手术很有价值。根据文献［3，7］报道，内侧髌股韧带髌骨处损伤可行保守或紧缩、修补或重建，内侧髌股韧带收肌结节处损伤需要行修补或重建术，否则易发生习惯性脱位。但在组病例中，5例内侧髌股韧带收肌结节处Ⅱ度损伤病例见2例髌骨轻度半脱位，3月内随访1例半脱位得到恢复，1例内侧髌股韧带收肌结节处Ⅲ度损伤伴轻度半脱位。本组病例内侧髌股韧带Ⅱ度损伤伴髌骨脱位的较多，内侧髌股韧带收肌结节处损伤引起髌骨脱位的少，与文献［7］报道有所出入，可能与髌股韧带收肌结节处损伤的病例较少有关。江阴医院临床上对内侧髌股韧带Ⅱ度损伤以上（不管是哪个位置损伤）并伴脱位的病例采取内侧修补或重建，部分并行外侧松解手术治疗，短期随访髌骨脱位得到明显改善。但需要注意的是，有文献［8］报道外侧松解后可能更容易发生外脱位；更有文献［9］报道外侧松解后行外侧重建术以纠正关节不稳。

3.1.2 支持带损伤的形态学、信号分析 观察本组病例的支持带损伤，在信号方面，急性损伤主要表现为T2W I上信号达液体样明显高信号，慢性损伤主要表现为T1W I上呈或略高信号影，T2W I上呈等信号影。在形态方面，急性损伤可表现为支持带增粗或连续性中断，支持带扭曲、变形，支持带边缘模糊；慢性损伤表现为支持带萎缩、变细、扭曲、变形、连续性中断，支持带边缘不像急性损伤那样模糊不清。需要注意的是，慢性损伤由于支持带在信号方面难以判断损伤，容易漏诊，形态学方面引起扭曲、粗细的改变需要引起重视，而且其也会引起髌骨位置改变。支持带在损伤的形态学方面还有一种特例，就是支持带会嵌顿在髌股关节内侧间隙内。本组共收集3例内侧髌股韧带嵌顿在内侧髌股关节间隙内的病例，为国内外率先报道，发现其中段有形态学改变，无信号改变，髌骨点和股骨点亦无异常，其外侧软组织肿胀明显，内侧髌股韧带嵌顿并均导致了髌骨外移、低位，髌韧带的扭曲，髌骨活动受限，虽然未行分级，但笔者认为可属三级范畴，因为必须手术解决。本组3例病例中2例为术者从内侧髌股关节间隙掏出之，另1例外侧软组织打开后，韧带自动弹出。MRI在评价内侧髌股韧带的分级中，内侧髌股韧带I度损伤一般保守治疗。Ⅱ度损伤采取保守或手术治疗，目前没有金标准，并且要不要手术，涉及患者主观意愿，除专业运动员外，Ⅱ度损伤对患者的生活影响不显著，江阴医院一般对Ⅱ度损伤并伴髌骨脱位较明显者行手术治疗，随访结果均取得了良好效果。至于Ⅲ度损伤，需要修复、重建。笔者对照手术，Ⅱ度损伤MRI评价准确率达100 %，Ⅲ度损伤MRI评价准确率为80%，主要是因为不完全撕裂比较严重，韧带增粗、扭曲并积液，信号混杂，边缘模糊，MRI上容易评价为Ⅱ度损伤，但不影响手术适应证的判断，该种情况是需要手术的。内侧髌股韧带撕裂严重患者中，术后髌骨脱位并不一定完全改善，我们在MRI评价的5例Ⅲ度内侧髌股韧带损伤病例中，有2例术后仍然存在脱位，通过MRI及体格检查，考虑可能为患者活动受限后，股内侧肌肌力下降所致。外侧横韧带损伤容易被忽略，虽然本组病例中Ⅲ度损伤时也基本看不到髌骨脱位，但同样会引起关节不稳，建议Ⅲ度损伤行修复治疗，以使关节稳定。

3.1.3 支持带损伤对髌骨半脱位或脱位的影响 髌骨脱位的标准以髌骨边缘超过股骨边缘为准，包括观察髌骨与股骨内、外髁间距的不对称改变。我们对本组病例及多数正常髌内、外侧支持带进行MRI观察，发现髌骨内侧支持带都位于髌骨的中上部，其与内侧副韧带并不连接，而髌外侧支持带全层附于髌骨，且浅、深两层均续与髂胫束，髂胫束对髌外侧支持带帮助的作用力强，这种解剖上的差异可能使得内侧支持带损伤后，出现内侧作用力明显下降，使得髌骨易于外脱位。本组研究结果也显示，内侧髌股韧带损伤所致的外脱位的比率明显高于外侧横带损伤所致的内脱位。Sallay等［7］报道，急性髌骨脱位中有约94%的病人合并内侧髌股韧带的断裂。另外，虽然髌股关节对位的解剖关系方面因素，髌骨易外倾，但我们观察到，在取伸直位时，正常髌骨轻度外移情况发生率较少，约为10%，且不超过股骨外髁。只有当内侧髌股韧带损伤时，才会发生明显的髌骨外脱位，所以内、外侧髌骨支持带的解剖因素是导致髌骨外脱位的最主要的解剖因素。另外需要注意的是，对髌骨脱位患者应注意髌骨内后缘有骨软骨骨折和髌股骨骨挫伤的观察。本组26例Ⅱ度及Ⅲ度内侧髌股韧带损伤，伴6例髌骨内后缘骨软骨骨折，骨折同时均伴有髌骨脱位。而据统计［10］，在急性髌骨脱位患者中软骨和骨软骨骨折发生率高达46%。我们在工作中还曾发现有2例MRI上显示内侧髌股韧带损伤不明显，而髌骨内后缘有骨软骨骨折和髌股骨骨挫伤的病例，故有时骨软骨骨折和骨挫伤会成为髌骨脱位的重要征像。

髌骨外侧支持带损伤一般不引起髌骨内脱位偶有报道存在暂时性脱位[11]。在诊断髌骨脱位中当膝关节取伸直位时，虽然有少部分正常人会髌骨轻度外倾［10］，但做不同屈膝角度的动态MRI有助于对脱位的诊断［12］，但操作方法较繁琐。笔者认为，当外伤病例观察到内侧髌股韧带损伤或髌骨骨软骨骨折伴髌骨外移（即便是伸直位时不能确定真的是否存在半脱位）时，结合临床体格检查髌骨向外活动度增大，基本可以确定存在脱位。当然，能行对侧膝关节MRI检查会有助于诊断。观察支持带损伤对诊断髌骨半脱位或脱位的另外一个重要意义就是如果观察不到支持带的损伤，而伸直位发现有髌骨半脱位时，一定不要轻易手术，需要观察有无明显的髌股骨与软骨改变。如果亦没有，进行不同屈膝角度的动态检查就很有必要，如果发现半脱位不明显，笔者认为此时最好保守治疗，避免不必要的手术，因手术有着再脱位、髌股骨骨折与软骨骨折等并发症［13，14］。

3.2 存在的不足 ①治疗髌骨内、外侧支持带损伤的重要手段是临床手术，但目前国内尚无统一的手术适应证标准，按照江阴医院目前治疗情况，I度损伤和部分Ⅱ度损伤采用保守治疗，其MRI评价可能欠准确。②样本量小，尤其是外侧横韧带完全撕裂的病例较少，影响了髌骨内、外侧支持带损伤后引起的髌骨脱位差异的比较。

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