口咽部非霍奇金淋巴瘤的CT和MRI表现

口咽部包括腭扁桃体、舌根、软腭及其相应的咽侧壁及后壁部分。口咽部有丰富的淋巴组织，是结外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL)常见的发病部位。而且近年来发病率呈明显上升趋势[1]。现收集21例经病理及免疫组化确诊的口咽部非霍奇金淋巴瘤，回顾性分析其CT、MRI表现，旨在提高口咽部淋巴瘤的诊断及鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007-01～2009-10 21例具有完整病例资料，通过临床手术和病理证实的口咽部非霍奇金淋巴瘤，其中，男性12例，女性9例；年龄33～79岁，平均年龄45岁。临床主要表现为咽喉部不适、吞咽有梗阻感，咽部肿块或无意中发现颈部肿块，部分表现为发热及全身浅表淋巴结肿大。

1.2 检查方法 8例使用GE Prospeed AI 螺旋CT检查，行轴位平扫和对比增强扫描，层厚和层距均为5mm。对比增强剂为非离子型对比剂（安射力370mgI/m l），剂量为100m l。以3m l/s的流速用高压注射器经肘静脉注射。注射完毕后启动扫描。10例使用64层螺旋CT（GE Lightspeed VCT）行轴位平扫和对比增强扫描，层厚和层距均为2.5mm。对比增强剂为非离子型对比剂（碘必乐 370mgI/m l），剂量为90m l。以3～5m l/s的流速用高压注射器经肘静脉注射。注射开始后18～24s启动扫描。7例MRI检查使用美国GE公司 Signa Infinity Echospeed Plus 1.5T超导型磁共振扫描仪，用头颈相控阵线圈采集。扫描方法包括：横断面（自颅底至胸廓入口）及冠状面FSE-T2W I，TR 3 500ms，TE 104ms，并常规用化学位移饱和法脂肪抑制（Fat Sat）；横断面SE-T1W I，TR 500ms，TE 8.6ms，常规增强使用GD-DTPA，剂量为0.1mmol/kg，肘前静脉内注射，注射对比剂后进行横断面及冠状面SE T1W I。其中有4例同时行CT及MRI检查。

1.3 颈淋巴结分区及受累诊断标准 颈淋巴结分区参照Som等提出并于1999年修订结合临床通用的分区方案。Ⅰ区以淋巴结最大横径≥10mm，其余诸区以淋巴结最大横径≥8mm作为颈部淋巴结受累诊断标准[2]。

2 结果

2.1 病理分型及发病部位 根据2001年WHO淋巴瘤分类方案，21例口咽部NHL病理分型及病变部位分布见表1。从表1可见，B细胞来源最多，为16例，占76%；外周T细胞及结外NK/T细胞来源共5例，占 24%。发病部位以腭扁桃体受累最多见，为14例，占67%。累及口咽多个解剖部位12例，占57%。

2.2 病变形态 肿块型 7例，表现为边界清楚的软组织肿块影突入口咽腔内（图 1）。肿块最大43mm×36mm，最小约11mm×10mm。弥漫型5例，表现为不规则软组织增厚，轮廓不清（图 2）。混合型9例，表现为咽侧壁弥漫性不规则软组织增厚同时合并腭扁体或舌根肿块影。

2.3 病变密度、信号 14例CT平扫呈均匀稍低密度，CT值38～47Hu，增强后轻度均匀强化，CT值57～63Hu。另有4例CT平扫密度欠均匀。6例MRI检查T1W I呈稍低信号，T2W I为稍高信号（图3A、3B）。1例MRI检查可见点状长T2W I高信号，增强后不均匀强化。

2.4 病变周围结构受累及远处脏器转移 咽旁间隙受累10例，表现为间隙受推移变窄；其中3例合并咽旁间隙受累的MRI检查上均可见受压变扁的高信号脂肪影（图3C）。6例侵犯会厌，表现为舌会厌皱襞增厚。2例外周T细胞淋巴瘤合并全身淋巴结肿大和肝脾大。3例弥漫性大B细胞NHL合并空回肠或结肠病变。

2.5 颈部肿大淋巴结 21例非霍奇金淋巴瘤中 15例有颈部淋巴结受累，单侧受侵3例，双侧受侵12例。其中Ⅰ区淋巴结受侵4例,Ⅱ区12例，Ⅲ区7例，Ⅳ区6例，Ⅴ区5例。大部分增大的淋巴结表现为密度均匀，边界清楚，增强后呈均匀中度强化（图3D）。3例密度不均，增强后表现为中心低密度、边缘环形强化（图2B）。有2例肿大淋巴结相互融合，边缘模糊。

表1 口咽部非霍奇金淋巴瘤病理分型及发病部位

图1 左侧腭扁桃体NHL。左侧腭扁桃体区见类圆形软组织肿块影，内密度均匀，增强轻度强化，边界尚清，邻近结构无侵犯。图2 弥漫大B细胞NHL累及口咽右侧壁、舌根及右侧腭扁桃体，呈不规则肿块型弥漫性生长，CT平扫密度均匀，增强后轻度均匀强化（白箭头）。右颈部淋巴结边缘环形强化，内低密度坏死均匀，环壁相对较光滑，没有壁结节（黑箭头）。图3 A、B.双侧腭扁桃体NHL并颈部淋巴结转移。双侧腭扁桃体区类圆形肿块影，T1WI上呈高于肌肉的中等均匀信号，在T2W I上呈偏高信号，边界较为清楚；C.增强轻度均匀强化，咽旁间隙受推移变窄，箭头示受压变窄的脂肪高信号影；D.冠状位示左颈部肿大的淋巴结增强均匀中等强化

3 讨论

3.1 口咽部NHL的基本概况 口咽部淋巴组织丰富，除散在的淋巴结外，集中的淋巴组织集落形成扁桃体样组织，组成咽淋巴环，即韦氏环（Waldeyer’s ring)，包括鼻咽部的咽扁桃体、口咽两侧的腭扁桃体及舌根两侧的舌扁桃体。口咽与鼻咽是最常见的头颈部结外NHL发病部位，而发生在扁桃体的NHL在头颈部结外NHL中约占半数，且大多为B细胞来源[3]。在本组病例中腭扁桃体受累14例（67%），21例中B细胞来源16例(76%)，基本与文献报道一致。

3.2 口咽部NHL的CT及MRI表现特点 口咽部淋巴瘤病变范围广，常累及2个或2个以上解剖部位。本组病例中累及多个部位占57%（12/21），在CT和MRI上呈多个中心改变。可能咽淋巴环之间有诸多的淋巴管相通，肿瘤易沿黏膜淋巴管向周围蔓延，使得病变累及范围广。

位于腭扁桃体及舌根的NHL在形态上表现较具有特征性，均表现为类圆形软组织肿块影突入口咽腔内，口腔黏膜相对完整。而发生于口咽侧壁的淋巴瘤大多数表现为不规则软组织影，呈弥漫浸润性生长，轮廓不清。部分合并舌根或腭扁桃体受累时表现为混合型，肿块与弥漫浸润相并存。此型累及范围更广，口咽腔明显变窄，肿块常向下累及会厌，表现为舌会厌皱襞增厚。国内也有文献报道咽淋巴环NHL病变形态与不同免疫表型有一定的相关性：B细胞 NHL以肿块型多见，NK/T细胞NHL以浸润型多见[4]。可能韦氏环淋巴瘤主要是B细胞表型,并明显倾向于扁桃体[5]，因此，位于扁桃体的NHL多表现为肿块型。

口咽部NHL肿块CT平扫密度均匀，一般无囊变、坏死或钙化。MRI大部分在T1W I上呈等或略低均匀信号，在T2W I上呈等或稍高信号，边界较为清楚。增强后轻度均匀强化。本组病例中仅有4例腭扁桃体病变表现为CT平扫密度欠均匀，1例MRI可见明显的点片状长T2W I高信号，增强后不均匀强化，病理证实为炎性病变及小灶性坏死。

淋巴瘤少有深部侵犯，肿块较大时咽旁间隙仅受推移变窄。由于扁桃体的密度与周围肌肉相等，在CT上有时难以辨认肿块是否侵入周围软组织。因MRI较CT有更好的软组织分辨率，在T2W I可以清楚显示咽旁间隙内受压移位的高信号脂肪仍存在（图3c）。咽淋巴环NHL有远处播散的倾向，以腹部器官受累最常见[6]。本组病例中出现2例肝脾大和腹部淋巴结转移，3例合并空、回肠及结肠受累。所以对于口咽部 NHL，要特别注意随访胃肠道症状，必要时做全胃肠道造影及胃镜检查，以免遗漏病灶。

由于咽淋巴环有诸多的淋巴管网相连通，并通过淋巴管道与颈部5大群淋巴结相连(颏下、颌下、颈前、颈浅和颈深淋巴结群)[7]。因此，咽部恶性肿瘤很容易通过淋巴管道累及各组淋巴结。本组病例中淋巴结受累15例，占82%，以颈部Ⅱ、Ⅲ区最多。颈部受累淋巴结病变密度相对均匀，等于或略高于肌肉密度，边界规则，只有2例边界较模糊，病理示淋巴结包膜受浸润。少部分可表现为与转移鳞癌相似的边缘环形强化，中心可见低密度区等影像表现[2]。本组中也有3例表现为环形强化，但环壁相对较光滑，没有壁结节，内低密度坏死均匀，颈部淋巴结穿刺显示肿瘤浸润坏死。

3.3 口咽部非霍奇金淋巴瘤的鉴别诊断 口咽部NHL常需与口咽癌相鉴别，口咽癌绝大部分为单发肿物，边缘多不规则、外侵明显。口咽癌血供丰富，增强扫描后多有不同程度的强化且内部密度多不均匀，呈大片样坏死，T1W I为低信号，T2W I为高信号。而淋巴瘤多为双侧病变，边缘相对清晰，强化不明显,内部密度相对均匀，T2W I信号比口咽癌低。同时NHL颈部淋巴结转移坏死少，少融合。其次需与口咽部的扁桃体脓肿相鉴别，扁桃体脓肿一般有明显的临床病史，增强后大多呈环形强化，周围软组织渗出较多，边缘较模糊，结合病史鉴别不难。

综上所述，口咽部NHL在发病部位、形态、肿瘤信号、周围组织结构的侵犯方面都有一定的影像学特征，CT和MRI对于NHL的鉴别诊断有重要价值。

[1] 李月敏, 张伟京. 咽淋巴环淋巴瘤临床研究进展. 白血病·淋巴瘤, 2002, 11(1): 48-50.

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[5] Dargent JL, Roufosse C, Remmelink M, et al. Primary T-cell-rich B-cell lymphoma of the Waldeyer’s ring: a pathologic condition more frequent than presupposed.Am J Surg Pathol, 1998, 22(5): 638-640.

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[7] 黄永础, 汪林, 杨子江. 原发性腭扁桃体淋巴瘤CT诊断.医学影像学杂志, 2007, 17(3): 250-252.