超声诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的多因素分析

淋巴转移是乳腺癌最常见的转移方式，同侧腋窝淋巴结是乳腺癌淋巴转移最早、最主要的部位。有无腋窝淋巴结转移（axillary lymph node metastasis，ALNM）对临床分期、手术方法的选择有重要意义，也是评估预后的主要因素[1]。彩色多普勒超声作为评价乳腺癌腋窝淋巴结转移首要的影像学检查方法，其准确性和敏感性存在较大差异[2]。为此，我们回顾分析了120例乳腺癌及其132个淋巴结的声像学资料，对与ALNM相关的影像学因素和特征进行归纳，拟为超声准确诊断ALNM提供可靠指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008-09～2010-05在广东医学院附属医院就诊的120例乳腺癌患者，均为女性，年龄27～81岁，平均41±11岁。发现同侧腋窝淋巴结增大132个，经病理证实良性淋巴结74个，恶性58个。术前均行彩色多普勒超声检查。

1.2 仪器和方法 使用GE LOGIQ 9和vivid 7超声诊断仪，10L及4D10L和12L超声探头，二维频率分别为 6.3～12MHz，7.0～13MHz，彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）频率分别为3.8～ 5MHz，6.5 MHz。患者平位仰卧，双臂上举，充分暴露乳腺及腋窝。在二维模式下，记录乳腺癌原发病的数目、最大径、微钙化和腋窝淋巴结的皮质最大厚度、横径/纵径。随即在CDFI模式下重点观察肿瘤内部及周边和腋窝淋巴结的血流分布情况，并对原发肿瘤血流丰富程度按Adler[3]等的方法分为4级。0级：无血流；Ⅰ级：少量血流，可见1～2处点状血流，管径＜1mm；Ⅱ级中量血流，有数条小血管或 1条主要血管超过病灶的半径；Ⅲ级血流丰富，可见 4条以上的血管或交织成网状。将腋窝淋巴结的血流分为淋巴门型和非淋巴门型（周边型和混合型）。超声拟诊为转移性的淋巴结，即在超声引导下穿刺活检，与病理结果对照，对与ALNM相关的影像学因素进行统计分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS15.0统计软件，单因素分析采用x2检验，多因素分析采用logistic回归分析。检验水准α＝0.05。

2 结果

单因素分析结果显示，原发病灶的最大径＞2cm、多发、微钙化及Ⅱ、Ⅲ级血流和淋巴结最大皮质厚度＞0.3cm、横径/纵径＜1.5及非淋巴门型血流与ALNM有相关性，差异有统计学意义（P＜0.05），尤其是淋巴结的皮质厚度和原发病灶的血流供应相关性强（表1）。多因素logistic回归分析显示，原发病灶的最大径＞2 cm、多发、Ⅱ、Ⅲ级血流及淋巴结最大皮质厚度＞0.3cm、周边型和混合型血流与LNM有相关性（P＜0.05）。见表2、3。

表1 乳腺癌原发病灶和淋巴结声像图特征单因素分析

表2 120例乳腺癌原发灶和腋窝淋巴结声像图多因素分析变量赋值标准

表3 乳腺癌原发灶和腋窝淋巴结声像图多因素logistic回归分析结果Variables in the Equation

3 讨论

长期以来，腋窝淋巴结清扫被认为是判断淋巴结有无转移的唯一可靠方法。因此，不论术前是否有淋巴结转移，腋窝淋巴结清扫都作为手术的重要步骤。Eran等[4]报道，无论腋窝淋巴结有否转移，行淋巴结清扫后的复发率均在1%～3%，而且清扫术后容易引起上肢疼痛、肩关节运动障碍及淋巴水肿等并发症。Pendas等[5]证实，有相当一部分做腋窝淋巴结清扫的患者并未发生转移。王莹等[6]指出，未发生转移的正常淋巴结具有阻碍癌细胞扩散的作用。由此可见，争取术前明确有无ALNM，既可以使淋巴结清扫具有针对性，又可避免不必要的淋巴结清扫，减轻患者痛苦。

乳腺癌的预后主要取决两个重要因素，一是原发肿瘤的累及范围，另一个是有无淋巴结转移和（或）远处转移。乳腺癌是否浸润淋巴系统，主要取决于癌灶的浸润能力和淋巴系统的免疫应答。所以，超声诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移，也应考虑原发病灶的声像图特征。彩色多普勒超声作为乳腺癌首要的检查方法之一，对乳腺癌的诊断有较高的准确性、特异性和敏感性。而诊断腋窝淋巴结转移的准确性和敏感性存在较大差异，主要是由于腋窝内脂肪组织较多，结构较复杂，而淋巴结的皮质与髓质回声相近，淋巴门结构往往显示不清。尤其当皮质增厚不明显时，整个淋巴结表现为均匀的高回声，与腋窝内脂肪组织、肌纹理回声缺乏对比而难以显示（图1）。

我们以乳腺癌原发病灶和腋窝淋巴结的声像特征为研究重点，预测腋窝淋巴结的性质，发现乳腺癌原发病灶最大径＞2cm、多发、Ⅱ～Ⅲ级血流分别比原发病灶≤2cm、单发、0～Ⅰ级血流发生腋窝淋巴结转移的概率大，两者差异有统计学意义（P＜0.05），与文献报道一致[7～9]。淋巴结最大皮质厚度＞0.3cm、横径/纵径＜1.5和非淋巴门型血流发生ALNM的概率分别高于最大皮质厚度≤0.3cm、横径/纵径≥1.5和淋巴门型血流。原发病灶的大小、数目在一定程度上反映了病变的侵袭能力，腺体受累的范围越大，癌细胞沿乳腺内淋巴管播散的概率就会增加，越容易发生腋窝淋巴结转移。肿瘤的微血管密度和新生滋养血管的丰富程度与腋窝淋巴结转移密切相关。恶性肿瘤内部血供之所以丰富，是因为新生血管的生成，其发展过程分为血管前期和血管生成期，肿瘤大小＞1mm×1mm时，瘤内血管开始生成，否则肿瘤生长停滞，处于休眠状态，即不发生转移。而如果进入血管生成期，癌灶内血流逐渐丰富，癌细胞增殖活跃，侵袭力增强，从而增加了发生转移的潜在危险。

Feu报道[10]，良性淋巴结具有如下特征：①椭圆形，横径/纵径≥1.5；②淋巴门结构正常，皮质呈均匀一致的“环”形或“C”形低回声；③血流信号稀疏，分布规则。从结果中看出，腋窝淋巴结的最大皮质厚度与腋窝淋巴结转移有显著相关性（P＜0.01），是判断有无ALNM的最佳指标。良性淋巴结呈肾形，皮质厚1～2mm，淋巴门结构显示清晰。当乳腺癌发生腋窝淋巴结转移时，癌细胞经淋巴管种植于局部皮质的淋巴窦内，随着癌细胞不断增殖、坏死并发生结缔组织反应而导致局部皮质明显增厚（图 2）。淋巴结的形态也随着淋巴结受侵范围的扩大逐渐增大、变圆，横径/纵径减小[11]（图3）。

图1 乳腺癌CDFI图像。A.乳腺癌淋巴结转移，CDFI示淋巴结内未见血流，皮质增厚不明显；B.乳腺癌原发病灶CDFI图像Ⅱ级血流，最大径＜2cm

图2 乳腺癌CDFI图像。A.乳腺癌淋巴结转移CDFI图像示淋巴结为周边型血流，皮质增厚＞3mm；B.乳腺癌原发病灶二维图像，原发病灶最大径＜2cm

图3 乳腺癌CDFI图像。A.乳腺癌淋巴结转移CDFI图像示淋巴结呈类圆形，混合型血流；B.乳腺癌原发病灶CDFI图像示Ⅲ级血流，最大径＞2cm

另外，腋窝淋巴结的血流分布也与ALNM呈显著相关性。良性淋巴结的血流多呈树枝状分布在淋巴门区域。而恶性淋巴结的血流多表现为周边型或混合型分布。其病理基础是：乳腺癌引起腋窝淋巴结转移时，癌细胞侵犯淋巴门，随着侵及范围扩大，癌灶推压、覆盖淋巴门区的血管，造成淋巴门结构和门型血流破坏、消失。同时在VEGF的刺激下，不断有新生的肿瘤血管生成，这些血管由淋巴结的包膜下进入淋巴结内，因此形成了周边型或混合型血流模式（图2A、图3A）。

综上所述，仔细观察乳腺癌原发灶和腋窝淋巴结的声像图特征，有助于判断腋窝淋巴结的性质。

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