颞叶巨大蛇形动脉瘤的影像诊断（附3例报道）

王强荣 陈 进 常 春

颅内巨大蛇形动脉瘤是颅内巨大动脉瘤的一个亚型，临床上极为罕见，易被延误诊断。笔者遇3例颞叶蛇形动脉瘤，现将影像表现结合文献，综合分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 3例患者中男性2例，女性1例，年龄43～55岁，临床症状均为头晕、头痛数年，近日加重。其中1例患者出现神经定位体征（同侧视力模糊，眼睑下垂），1例患者伴有呕吐。1例患者在外院行CT检查，示颞叶混杂密度占位伴周围脑组织水肿。3例患者均行DSA检查，2例经手术证实，1例经介入治疗。

1.2 方法 3例患者均行MRI平扫及增强检查，其中1例患者在外院先行CT平扫。MRI均采用siemen 0.35磁共振扫描仪，层厚7mm，层间距1.4mm；T2W I：TR/TE 4 000/132ms；T1WI：TR/TE 359/15ms，增强扫描序列与T1WI相同，造影剂注射速率为2m l/s，GD-DTPA的剂量为0.1mmol/kg。

2 结果

3例患者中2例发生在左侧颞叶，1例发生在右侧颞叶。

2.1 CT检查 平扫示：左侧颞叶团块状高密度影，内部密度欠均匀，瘤壁见有点状钙化，瘤体一边缘不规则，且有破溃，局部脑实质内见有出血密度影，周围见有水肿影，外院诊断为左侧颞叶占位（胶质瘤合并出血）。

2.2 MRI检查 影像示3例患者均为颞叶团块状混杂信号；T1W I加权序列上呈等、高信号，1例内部且见流空血管影；T2W I加权序列上肿块境界清晰，外周呈厚壁环状低信号影，内部为以含铁血黄素沉着形成的低信号影为主的混杂信号；增强后可见环状低信号明显强化，且见扭曲的管状高信号影通过，血栓形成的低信号影不强化。

3 讨论

3.1 病理及临床特点 颅内动脉瘤是指颅内血管的局限性异常扩张。巨大蛇形动脉瘤是颅内动脉瘤的一种特殊类型，由Segal ang McLaunin等首先发现并报道［1］，其病理及临床特点为：①好发于大脑中动脉及其分支，约占总数的50%［2］。笔者所见3例均发生于大脑中动脉颞叶深部分支。②瘤体巨大（直径≥2.5cm），瘤内多为不同时期出血形成的血栓；③瘤内有一条具有流入及流出的迂曲、扩大的血流通道，流出道延续为正常血管［3］；④瘤壁较厚，较少发生蛛网膜下腔出血［2］，笔者所见3例中仅有1例瘤壁破溃，形成颞叶小血肿；⑤临床以脑组织占位压迫引起的头晕、头痛、呕吐及癫等症状为主。

3.2 影像学特点

3.2.1 CT影像特点 CT平扫示：巨大蛇形动脉瘤多为不规则的梨形、高密度占位，周围脑组织有压迫性水肿；瘤体最外层为增厚的略高或等密度的瘤壁，可有斑点、曲线、蛋壳状钙化；瘤内密度不均质，呈高、等、低密度影，代表着不同时期的血栓。1例外院CT片即为边界清晰的梨形占位，瘤壁显示不清晰，但见有斑点状钙化。

3.2.2 MRI影像特点 ①MRI平扫：表现为边界清楚、呈混杂信号的占位性病变：瘤壁 T2W I加权呈规则的厚壁低信号影；T2W I加权，瘤体内因不同时期的血栓和血液成分不同，表现为高、等、低混杂信号，但以含铁血黄素沉积所致的低信号表现为主，可证实血栓的存在；并且在瘤壁低信号衬托下，更好地显示周围脑组织的片状水肿的高信号影。T1W I加权多表现为高、等信号，同时可见扭曲的不规则血管影，其信号与血液流速有关，多为流空信号。②MRI增强后扫描：厚壁的瘤壁有明显强化，内部血栓无强化，其内血流通道则显示为高信号，主要与血流通道内的流速相对缓慢，造影剂的流入增强效应有关。有文献将残留瘤腔与瘤壁增强后形成的高信号在瘤腔短轴切面上成像，称为“靶征”（图 1～9长箭头），此为颅内动脉瘤确诊依据［4］。笔者所见3例蛇形动脉瘤均有扭曲的血管高信号影穿过不强化的瘤体，达瘤壁的两外侧，形成“蛇行征”（图1～9短箭头），是诊断颅内蛇形动脉瘤的依据。

3.2.3 选择性全脑血管造影（DSA） 是诊断蛇形动脉瘤的金标准，其依据是：呈现一条增粗、扭曲、不规则的异常血管影，其循环时间明显延迟；且近端及远端的延续均为正常血管影，同时可显示其占位效应引起的邻近血管的推移、拉长（图5～9）。

3.3 MRI在颅内蛇形动脉瘤诊断中的价值 虽然DSA造影检查仍是诊断蛇行动脉瘤的金标准，但由于其瘤体巨大，且有大量的血栓，DSA造影时不能完全显示。对此MRI检查有其他检查不可替代的价值，它能清晰显示瘤体的大小、瘤内各期血栓以及瘤周脑实质改变［5］，特别是增强扫描显示了蛇形的血流通道及瘤壁，成为疑似患者首选的检查方法。

图1 ～4 CT示左侧颞叶梨形占位，MRIT2W I以含铁血黄素沉积低信号为主（图2），T1W I呈等、高信号（图3），且见不完整的流空信号，增强后见有靶征及蛇行征（图4）

图5 ～9 左侧颞叶团块状异常信号，T1W I以等信号为主，T2W I则以稍高、低信号为主，增强后见有“靶征”及“蛇行征”，DSA证实为蛇形动脉瘤

蛇形动脉瘤是少见的动脉瘤，由于好发于大脑中动脉及其分支，故常见于颞叶深部或外侧裂池，形成明显的占位性病变，压迫周围脑组织形成水肿；此区亦是脑内肿瘤的多发区域，蛇形动脉瘤与颅内肿瘤影像表现极为相似，易将前者误诊为脑肿瘤或脑肿瘤合并出血而延误诊治。因此，对疑似脑肿瘤病例应做MRI平扫及增强检查，以发现病灶内是否有大量含铁血黄素沉积的血栓、“靶征”或“蛇行征”，结合DSA、MRA或CTA等血管检查综合分析做出诊断。3.4 鉴别诊断 此病应与以下疾病相鉴别。①胶质瘤合并出血：CT及MRI平扫，胶质瘤以实质组织较多，周围水肿呈指状；增强后胶质瘤肿瘤边缘见明显不规则“花环状”改变，厚薄不均。但动脉瘤内含铁血黄素沉积较广泛；蛇形动脉瘤呈环状强化，壁厚尚光整；且见靶征及蛇行征。②室管膜瘤［6］：幕上脑实质内的室管膜瘤亦较少见，呈类圆形囊实性占位，增强扫描肿瘤实质部分及壁明显强化，但脑实质内的室管膜瘤常好发于颞顶枕交界处，边界清楚；瘤周无明显水肿；实性部分常靠近脑表面。③颞叶内脑膜瘤：CT及MRI平扫时表现为实质性占位；但增强后瘤体多为中等度均匀强化，或不均匀强化，一般不出现环状强化。

［1］ Segal HD, M cLaurin RL.Giant serpentine aneurysms：Report of two cases. J Neurosurg,1977；46(1): 115-20.

［2］ 肖新如, 赵继宗. 颅内巨大蛇形动脉瘤的影像学特征及血管内治疗. 继续医学教育, 2006, 20(13): 41-42.

［3］ 肖新如, 赵继宗. 巨大蛇形动脉瘤. 国外医学. 脑血管疾病分册, 2000, 8(3): 48-50.

［4］ 李松年, 唐光健. 现代全身CT诊断学. 2版. 北京：中国医药科技出版社, 2007.156-157.

［5］ 陈方宏, 袁建华, 李玉梅, 等. 颅内巨大动脉瘤的MRI影像学分析. 放射学实践, 2006, 24(6)607-610.

［6］ 汤丽华, 宦怡, 任静. 不同级别室管膜瘤 MRI表现分析. 实用放射学杂志, 2009, 25(3): 309-311.