乳腺癌保乳术后常规放疗与调强放疗的靶区及相关器官放射线受量比较

邓春涟

(江西省肿瘤医院,南昌 330029)

目前,早期乳腺癌的标准治疗手段为保乳手术加术后放化疗[1]。二切线野加楔形板照射技术是放射治疗乳腺癌的传统方法[2],但摆位重复性差,剂量分布不均匀,对心脏、肺、纵隔和对侧乳腺等正常组织的受照剂量高,使患者依从性降低[3,4]。2008年 7月 ～2010年 7月,我们对比观察乳腺癌保乳术后常规放疗(CRT)与调强放疗(IMRT)的靶区及相关器官放射线受量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 16例乳腺癌保乳术后患者,均为女性,年龄 38～62岁;其中原发于左侧乳腺 6例,右侧乳腺 10例;术后病理证实髓样癌 3例,导管内癌4例,浸润性导管癌 9例;术前均符合保乳手术治疗适应证,脉管无癌栓,腋淋巴结无侵犯,且手术切缘无残留。将患者随机分为CRT组和IMRT组各8例。

1.2 放疗方法 摆位固定:患者采取仰卧位,适当调整头枕及横档的位置,将患侧上肢外展举过头顶,抓住托架的握手柄;在保证患者舒适的前提下,使胸壁和床面平行。将激光定位点的位置选在患者体表手术瘢痕中心,根据此点确定另两个激光定位点,在瘢痕两端及乳腺上下界作标记。模拟CT扫描:扫描前嘱患者平静呼吸。扫描层厚 0.5 cm,甲状软骨上缘至肝脏下缘范围内的全部正常组织器官为扫描范围。由放疗局域网传输模拟 CT图像至三维治疗计划系统(3D TPS)。临床靶区(CTV)勾画:对整个乳腺组织进行勾画,以腋中线为外界,体中线为内界,皮下3～5 mm处为前界,紧贴胸壁为后界。放疗医生应用XIO软件的自动勾画功能生成身体外轮廓线和双肺轮廓,并在 CT图像上根据体表定位标记逐层勾画出CTV、心脏轮廓和对侧乳腺。勾画完毕后从三维方向观视轮廓体积并进行必要修整,勾画时应注意相邻层面的连续性和轮廓的平滑度。计划靶区(PTV)由CTV外放得到,胸壁内侧向肺方向放0.5 cm,内外方向放0.7 cm、头脚方向放0.7 cm,肺除外,皮肤方向不外放。CRT组采用常规切线野加楔形板的等中心照射技术,应用3D TPS,内外切线野的入射角度和照射野的中心根据勾画的靶区确定。调整内、外切线野入射角度,使PTV在射野方向观上投射最小;调整射野大小及光栏角度,切线野上下界按PTV上下方向各扩大1 cm,外界在乳头外放1.5～2 cm,后界要尽量确保在包括PTV的同时切肺的厚度在1.5～2 cm以内。为使射野中心层面的剂量分布尽量均匀,添加 15°或 30°的楔形板。IMRT组两个主射野采取与常规切线野相同的设置,距内外切线野约 15°,再分设一照射野,共设计4个视野。根据正常组织和 PTV的差别设置剂量体积,射野强度分布由计划系统逆向优化后获得,最终向子野序列转化。PTV内最大剂量为＜处方剂量×105%;对于左侧患者,心脏最大剂量＜30 Gy;同侧肺最大剂量 ＜处方剂量。在优化结束后,超出皮肤2 cm扩展射野强度分布图,将摆位误差及呼吸运动进行修正。两组处方总剂量均为 50 Gy,1次/ d,每周 5 d,共 25次。

1.3 靶区及相关器官放射线受量观察方法 利用PTV剂量体积、剂量分布图对靶区和正常组织所受剂量分布进行评估。处方剂量为50Gy时,CRT和IMRT的PTV靶区剂量分布是95%、105%及110%以上的相应等剂量线包围的体积百分比,即 V95%、V105%、V110%;危及器官剂量学指标包括肺 V20、V30和心脏V30、V40。肺V20为接受≥20 Gy照射的肺体积占整个肺体积百分比,依此类推。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件。计数资料采用±s表示,组间比较采用两样本 t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组靶区 V95%、V105%、V110%比较 见表1。

表1 两组靶区V95%、V 105%、V110%比较(%,±s)

表1 两组靶区V95%、V 105%、V110%比较(%,±s)

注:与CRT组比较,＊P＜0.05

组别 V 95% V105% V110% CRT组 97.8±1.2 43.2±8.6 12.2±4.6 IMRT组 98.1±1.6 11.3±4.7＊ 3.1±2.4＊

2.2 两组肺 V20、肺 V30、心脏 V30、心脏 V40比较见表2。

表2 两组肺V20、肺V30、心脏V30、心脏V40比较(%,±s)

表2 两组肺V20、肺V30、心脏V30、心脏V40比较(%,±s)

注:与CRT组比较,＊P＜0.05

组别 肺V 20 肺V30 心脏V30 心脏V 40 CRT组 21.3±3.8 16.3±4.1 6.2±7.3 5.2±6.8 IMRT组 14.6±2.3＊11.4±1.8＊ 2.3±3.7＊ 1.4±2.7＊

3 讨论

乳腺癌保乳手术加术后放疗能保留良好乳腺外形,同时具有乳腺癌根治术相同的局部控制率。传统放疗一直采用二切线野加楔形板照射技术,但因乳腺是一个形状高度不规则器官,且胸壁呈“凹”形,使放疗时各部位源皮距不同,造成靶区内剂量很难达到均一;高剂量射线也会找到部分正常的肺组织,成为一个非致死性放射并发症[5]。

IMRT作为一种较为精确的放疗技术,射野形状在三维方向水平与靶区的实际形状一致,而且靶区内强度可调、剂量分布均匀,能够克服CRT设野困难、剂量分布不均匀等问题,特别有利于与周围重要正常组织器官联系紧密的、位置较深、不具有规则形状的肿瘤的放射治疗[6]。本研究结果显示,CRT、IMRT组V95%均可很好的覆盖PTV,而IMRT组V105%、V110明显低于CRT组(P均＜0.05)。本研究还表明,IMRT组患侧肺V20、V30和心脏V30、V40均低于CRT组(P均＜0.05),这充分说明IMRT计划能显著减少高剂量照射对器官的危害,减少心、肺等正常组织的受量,比CRT能更好地保护心脏、肺等正常组织。目前,IMRT在鼻咽癌、前列腺癌等肿瘤的治疗中取得了较好效果[7～11]。本研究将靶区和危及器官受量的差异进行比较,发现IMRT保证了靶区的良好覆盖,且不增加正常组织的并发症,远期疗效有待于进一步考察[12]。

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