经额皮层入路治疗高血压性原发脑室铸型出血

丁小明

北京怀柔区第一医院神经外科，北京 101400

脑室铸型出血是临床常见的危重疾病，是高血压脑出血中常见类型之一，其发病率高，预后差，致死致残率均较高[1]。目前常规采取脑室外引流术或保守治疗[2]，但对重型脑室铸型出血疗效不佳。临床工作中往往遇到脑室穿刺术后引流量少及因高颅压不能耐受脑室内注入尿激酶的情况。为此笔者尝试采用单额开颅皮层入路治疗重型原发性脑室铸型，收集2008年1月～2010年12月共34例，取得一定的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

共34例，男14例，女20例；年龄38～65岁，平均50.1岁。全部患者均有明确高血压病史。入院时均呈昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）：4～5分12例，6～8分22例。双侧瞳孔不等，一侧散大14例；16例瞳孔均呈针尖样改变，4例双侧瞳孔中度散大（3～5 mm）、固定。

1.2 影像学检查

头颅CT扫描均为尾状核头、丘脑内侧及后外侧小血肿出血破入全脑室形成铸型。尾状核头出血18例，丘脑后外侧出血12例，丘脑内侧出血4例。按Graeb脑室出血评分标准，9分14例，10～12分20例。

1.3 治疗方法

本组均采用手术治疗，患侧额部开颅。U形皮瓣，内侧达中线，外侧至上颞线，后部至冠状缝后方2.0 cm。去除骨瓣后，取脑穿针沿侧脑室额角穿刺点穿刺，释放少量脑脊液后，脑压多有下降。尽量经额上沟入路，对于少数脑压下降不明显则经额中回造瘘进入侧脑室。对于尾状核头出血病例，进入侧脑室后首先可见脑内血肿，清除血肿，电凝活动出血点；对于丘脑背侧及内侧出血则是吸除脑室血肿后方可见到出血点，同样电凝止血。对于第三脑室扩张明显的病例，可经扩大室间孔吸除第三脑室大部分积血，亦可经脉络膜裂进入第三脑室清除积血。如第三脑室扩张不明显，其内积血亦不会太多，可不予处理。对于丘脑内侧出血病例，清除血肿后可能已进入第三脑室，如未进入第三脑室，可经脉络膜裂入路进入第三脑室清除积血。最后处理对侧侧脑室的积血，于透明隔造瘘，形成约0.5 cm×1.0 cm瘘口，先用吸引器吸除视野下对侧积血，并可用引流管置入对侧侧脑室，生理盐水冲洗。术毕术侧脑室放置引流管。骨瓣酌情复位或去除。

1.4 术后处理

所有患者均入住神经外科监护室，注意记录、观察引流量与颜色。脑室引流高于室间孔10～15 cm。术后第2天复查头颅CT证实无再出血后。每日注入尿激酶2 U，每日3次，夹闭2～3 h后开放。待导水管、第三脑室、第四脑室内积血消失或周围可见脑脊液间隙可试夹管。如术后7 d仍不能拔除引流管者，予行对侧侧脑室额角穿刺放置新的引流管，拔除术侧引流。

1.5 术后评估

术后24 h内复查头颅CT，观察血肿清除情况，急性脑积水改善情况并除外再出血。夹闭引流管24 h后复查头颅CT，决定能否拔出引流管。术后意识状态应用GCS评分，3个月按照格拉斯哥预后评分（GOS）评估恢复情况。

2 结果

2.1 血肿清除情况

术后24 h血肿清除率为60%～80%。剩余出血多为对侧侧脑室、同侧侧脑室颞角、扩张不明显的第三脑室及第四脑室积血。

2.2 意识瞳孔情况

术后24 h一侧散大及针尖样缩小的瞳孔多数恢复正常。1周后意识情况，清醒8例，9～11分14例；3～8分12例。

2.3 拔管时间

5～12 d，平均6.8 d，两例因交通性脑积水行脑室腹腔引流术。

2.4 随访情况

术后3个月，GOS 5分9例，4分7例，3分8例，2分4例，1分6例。

2.5 术后转归

死亡6例：颅内感染1例，肺部感染并多器官功能衰竭4例，应激性溃疡伴出血1例。

3 讨论

原发性脑室出血是指出血部位位于脉络丛或脉络膜下区1.5 cm以内的出血，占脑室出血的7.4%～18.9%[3]，其中高血压病为主要原因[4-6]。大宗病例文献报道死亡率为14.0%～83.3%，国内平均死亡率为43.2%，而脑室铸型死亡率更高，Graeb分级Ⅲ达99%[7]。

Graeb脑室出血评分标准：CT表现侧脑室 （双侧侧脑室积分叠加）出血大于脑室一半为3分，脑室内充满血液并扩大为4分；第三脑室积血但大小正常为1分，充满血液并扩张为2分，第四脑室积血但大小正常为1分，充满血液并扩张为2分；总分12分。本组Ⅱ级14例，Ⅲ级20例，均为全脑室出血。

脑室出血铸型后对脑组织损害包括：急性机械扩张作用；脑脊液中红细胞崩解释放毒性因子；局部出血损伤临近结构如内囊、丘脑核团；侧脑室三角区堵塞后颞角扩张明显致颞叶钩回疝；幕上高颅压后中心疝形成，双侧丘脑向下方移位，出现功能障碍，进而影响中脑、桥脑、延髓致其损伤[8]。

全脑室出血铸型因脑室内充满积血，单纯脑室穿刺多难以保持通畅的引流，难以迅速清除脑室内血肿、降低颅内压及改善脑室扩张状况。不能起到止血作用，急性期穿刺后颅内可能继续出血。堵塞在三角区的积血使颞角持续扩张，长时间脑疝以至后期意识障碍无法恢复。幕上高颅压中心疝一旦造成中脑不可逆损害后，中脑严重缺血，预后非常差[8]。

近年来，随着显微神经外科技术的进步，涉及丘脑手术入路报道逐渐增多[9-10]，关于丘脑肿瘤的手术死亡率、致残率大大降低[11]，丘脑不再是手术禁区。因临床工作中发现采用一般脑室穿刺等方法治疗原发性脑室铸型出血，效果往往不佳，在对经额皮层入路进行深入研究后，开始尝试采用单额开颅皮层入路治疗此型出血。笔者认为相比脑室穿刺具备如下优势：能迅速清除脑室内大部分积血，恢复脑脊液循环，保持脑室引流通畅，有效降低颅内压；清除三角区内积血改变颞角堵塞的扩张状态，解除颞叶钩回疝；清除扩张第三脑室内积血，恢复其正常形态；彻底止血，预防再出血；降低脑室内血肿量，最大程度降低红细胞崩解产物的毒性损害。

但值得提出的是，脑室内操作路径长、周围都是重要结构，对术者要求较高。丘脑血供丰富，且脑室内不适合采取压迫止血，所以原发出血点创面电凝止血应耐心，反复弱电流电凝，以免造成副损伤。经脉络膜裂进入第三脑室应慎重，注意避免损伤变异的丘纹静脉[12]。

总之，笔者认为单额开颅脑室内积血清除术是治疗高血压性原发脑室出血有效办法，可明显降低死亡率、致残率，促进意识早起恢复，减少并发症，提高生存质量。

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