鼻咽癌治疗后颈淋巴结残留或复发的手术治疗

张 政，陶仲强，周日晶，覃 颖，陆锦龙，黄 波，周富玲，司勇锋

广西壮族自治区人民医院耳鼻咽喉头颈肿瘤科，广西南宁 530021

鼻咽癌多为未分化非角化癌，对放射治疗敏感，目前治疗以单纯放疗或放化疗结合为主[1]。尽管颈淋巴结转移灶区、颈淋巴引流区均接受放射治疗，但仍有6%～18%的患者出现残留或复发[2-4]，影响鼻咽癌患者的生存率。笔者回顾性分析了57例因鼻咽癌放射治疗后颈部淋巴结残留或复发行颈淋巴结清扫术的患者，讨论其生存情况及预后因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取1996年1月～2003年12月我院收治的放疗后颈部淋巴结残留或复发，愿接受行颈清扫术的患者57例。其中，男 45 例，女 12 例；年龄 26～71 岁，平均（47.1±10.2）岁。所有患者首程治疗均接受根治性放射治疗，鼻咽部剂量为（71.0±7.9）Gy，颈部为（60±4.5）Gy。 其中，颈淋巴结残留17例，复发40例；复发或残留淋巴结再分期，其中rN1期37例，rN2期 13例，rN3期 7例。

1.2 颈淋巴结清扫术

择区性颈清术6例，颈淋巴结切除术5例，改良根治性颈清扫术31例，根治颈清扫术15例（其中3例行转移皮瓣修复）。根治颈清扫术其适应证为淋巴结累及多于2个区和（或）直径＞3 cm和（或）固定；改良根治性颈清扫术适应证为淋巴结累及不超过2个区，较活动的直径＜3 cm，颈部皮肤纤维化不明显者；择区性颈清术适应证为淋巴结只累及一个区，活动度好，直径＜3 cm，其中对于孤立淋巴结者行单纯的颈淋巴结切除术。

1.3 术后放射治疗

57例中有16例肉眼和（或）镜下癌残留（切缘阳性）而行术后颈部区域放射治疗，总剂量50 Gy。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件包进行统计，生存时间从手术后第1天开始计算，生存率分析采用Kaplan-Meier法，多因素分析采用COX模型，分析因素包括：性别、年龄、放射治疗与手术之日的间隔时间、rN分期 （复发或残留淋巴结再分期）、淋巴结活动度、淋巴结外侵犯。

2 结果

2.1 随访和生存率

57例患者随访至2008年12月，52例获得随访，失访5例，随访率为91.2%。生存率：全组患者共34例死亡，1﹑3﹑5年生存率分别为82.1%﹑54.8%﹑34.7%。

2.2 病理

57例患者均为未分化非角化癌；淋巴结外侵犯35例。

2.3 术后并发症

术后并发症发生率为10.5%，其中皮瓣部分坏死伤口延期愈合3例，腮腺漏1例，修复皮瓣部分坏死1例。上述并发症经治疗均痊愈。

2.4 单因素分析结果

放射治疗结束至手术之日的间隔时间、rN分期、淋巴结活动度、淋巴结外侵犯、术后放射治疗是影响患者预后的因素 （均P<0.05）；其他因素的生存率分析差异无统计学意义（均 P>0.05）。 见表 1。

表1 鼻咽癌治疗后颈淋巴结残留或复发患者预后的单因素分析

2.5 多因素分析结果

放射治疗后至手术之日的间隔时间、rN分期以及淋巴结外侵犯与预后有关（均P<0.05）。见表2、图1。

表2 影响鼻咽癌治疗后颈淋巴结残留或复发患者预后因素的COX分析

3 讨论

3.1 鼻咽癌颈淋巴结手术的意义

尽管鼻咽癌对放射敏感，但根治性放疗后，仍有部分患者发生颈部淋巴结残留或复发。对于这部分患者行颈淋巴结清扫术，不失为积极有效的挽救措施[5-7]。徐震纲等[8]报道5年的生存率为38%，笔者的资料显示5年的生存率为34.7%，与相关文献报道相似。手术的意义还在于减少再程放疗引起的严重后遗症。再程放疗过程中，病灶周围健康组织接受的放射量明显超出正常放疗量，容易发生严重的并发症如放射性皮肤溃疡、放射性脊髓炎、头颈部软组织纤维化等，所以再程放疗的风险很大。与再程放疗相比，手术的并发症相对较低，本组病例的发生率为10.5%，且都较轻微，经治疗都可以痊愈。

3.2 术式的选择

徐震纲等[8]认为对孤立肿大的淋巴结可行局部淋巴结切除术，笔者报道的5例区域性淋巴结切除术均为孤立、活动、小于1.5 cm×1.5 cm的淋巴结，结果这5例患者5年的生存率为80%。但有些学者研究认为对于颈淋巴结残留或复发的患者，即使是临床或影像学检查仅提示病灶为单个淋巴结，根治性颈清扫术仍是必要的[7]。因为鼻咽癌放射治疗后颈部正常组织纤维化，依靠临床和影像学检查确切诊断颈部淋巴结未控很困难，如仅仅实行局部淋巴结切除术不能彻底去除肿瘤病灶。Roy等[9]报道即使颈部淋巴结临床、影像学检查均阴性的头颈部肿瘤的患者，仍有一部分患者病理学检查阳性，Wei等[5]采用薄层连续切片法检测颈清术后的组织标本，阳性淋巴结数均较术前临床和影像学检查提示的多。另外，残留或复发的淋巴结较多有结外侵润，广泛侵犯淋巴结周围的组织。笔者从本组病例分析认为，随着人们生活水平提高，肿瘤患者对生存质量的要求也不断提高，鼻咽癌治疗后颈部淋巴结残留或复发手术治疗能减少再程放疗引起的严重后遗症，至于手术术式仍需根据复发病灶的范围及术后的后续治疗手段而定。

3.3 影响预后的因素

顾文栋等[10]对88例鼻咽癌颈部转移预后进行分析，发现软组织侵犯是影响生存率的重要预后因素。有学者在研究中发现淋巴结大小、淋巴结包膜外侵犯为影响总生存率的独立预后因素。本研究多因素分析发现：放射治疗后至手术之日的间隔时间、rN分期、淋巴结外侵犯为影响5年生存率独立的危险因素，其中rN分期为最强的影响因素。笔者本组病例除放射治疗后至手术之日的间隔时间、rN分期、淋巴结外侵犯为影响5年生存率的危险因素之外，还可能与淋巴结所在位置有关，特别是病变侵犯位置较高，累及胸锁乳突肌上段、乳头尖及颅底者预后较差，这也可能因为病变侵犯较高手术难以完全切除有关。同时手术病灶清扫后的后续手段，是否进行术后放疗、化疗需进一步大宗病例前瞻性探讨和研究。

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[10]顾文栋,嵇庆海,陆雪官,等.83例鼻咽癌放射治疗后颈淋巴结转移复发的治疗[J].中华放射肿瘤学杂志,2003,12(4):239-242.