医疗事故技术鉴定的调查取证

李立

（河南省医学情报研究所，河南郑州450003）

医疗事故技术鉴定的调查取证

李立

（河南省医学情报研究所，河南郑州450003）

医疗事故技术鉴定中，进行调查取证是至关重要的环节。调查取证对明确案情事实，保证医疗事故技术鉴定结论公正、公平，合理、科学解决医患纠纷，缓解社会矛盾起着非常重要的作用。但在某些情况下，司法机关可能对医疗事故技术鉴定的调查取证不予认可，其原因是多方面的。因此应当重视调查取证工作，注意其规范性、程序性和有效性，从而提高调查取证工作的质量，保障医疗事故技术鉴定的公信力。

医疗事故；鉴定；调查取证

Abstract：Investigation，which is a crucial process in technical appraisal of medical malpractice，plays an important role in clarifying facts，guaranteeing scientific conclusions，solving disputes and relieving social contradiction.However，for various reasons，investigation in technical appraisal of medical malpractice sometimes is not admitted by judicial organs.It is suggested that more attention be paid to the investigation process，focusing its standardization，prcocedure and effectiveness，so as to to promote the investigation quality and secure the credibility of technical appraisal.

Key words：medical malpractice；technical appraisal；investigation；procedure

《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）第二十九条规定：“负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会可以向双方当事人调查取证”。《医疗事故技术鉴定暂行办法》（以下简称《办法》）第二十八条规定：“医学会可以向双方当事人和其他相关组织、个人进行调查取证”。因此，《条例》赋予负责医疗事故技术鉴定工作的医学会有调查取证权。经调查取证的医疗事故技术鉴定，可以为公正、公平处理医患纠纷提供至关重要的证据，在一定程度上保证了医患双方的合法权益。

1 调查取证在医疗事故技术鉴定工作中起到关健作用

医疗事故技术鉴定调查取证工作在某些情况下，对明确案情，公正、公平鉴定，维护医患双方合法权益起到决定性、关健性作用。

案例1：某患者因头晕、恶心，请个体医生到家中诊治，诊断为“感冒、胃肠炎”。医生肌注爱茂尔（溴米那普鲁卡因）注射液、阿米卡星（硫酸阿米卡星）注射液及安比林（复方氨林巴比妥）注射液。3小时后，患者诉心慌、发热，后经抢救无效死亡。经尸检，认为符合因药物过敏死亡的征象。首次鉴定认为该案不属于医疗事故。再次鉴定时，鉴定专家认为：医生所用的3种药物是否混合使用是本案的关键，因为3种药物的说明书中均强调不能与其他药物混合使用，且复方氨基比林与氨基糖苷类混合应用可致严重毒副反应和变态反应。因医患双方各执一词，使鉴定颇为棘手。患方陈述：医生将3种药物混合为1支1次完成注射；而医方则辩称：先肌注氨基比林2/3支，随后分别肌注阿米卡星和溴米纳普鲁卡因各1支。因患者已死亡，两种说法真伪难辩，加之尸检报告中也并未描述尸体上针眼的情况，关键情节一时难以明确，鉴定会只能暂停。第2天，两名工作人员赶往尸检部门所在地，经调查死者臀部只有一个针眼，医患争议的问题迎刃而解，扑朔迷离的案情拨云见日。

2 医学会的调查取证工作并没有得到完全认可和采信

实际工作中，虽然医学会工作人员在鉴定中行使《条例》及《办法》赋予的权力开展调查取证，对公正、公平鉴定起到了重要的作用，但是在某些情况下司法机关对医学会调查取证取得的证据是不予认可的。

案例2：某患者以“写字不稳6天，行走不稳4天”为主诉入住某医院，入院诊断为“病毒性小脑炎”。给予甲基强的松龙、卡托普利、阿昔洛韦、成诺、纽枢通等药物对症治疗。几天后病历记载：患者诉双手掌及胸前有数个红色丘疹，无痒感，医生建议请皮肤科会诊，明确是否为药物疹，并给予相应治疗，将情况告知家属，但患者执意出院（无签字），遂带药出院。转入当地县医院后，治疗几天即又转入市医院。4天后以“手背、胸背部散发丘疹10天，全身皮肤松解，伴大疱1周”为主诉再次入住县医院。入院诊断为：大疱性表皮松解型药疹。后患者死亡。首次鉴定认为医方诊断治疗均正确，但在患者出现药疹后未引起足够重视，并采取针对性措施，也未将严重后果告知家属。鉴定结论：“一级乙等医疗事故，医方承担轻微责任”。医方不服要求再次鉴定。再次鉴定机构受理此案并组织召开鉴定会。鉴定会上，鉴定组专家认真审核材料，进行了分析讨论，认为患者两次入住县医院之间相隔9天，期间又入住另外两家医院，对这一阶段患者的病情及治疗情况应加以了解，但由于委托方未提供两家医院的病历资料，故需予明确。鉴定会只能暂停，次日，派员到患者曾经入住的两家医院调取了住院病历。经过阅读分析，发现患者从被告医院出院后，一直在医院接受治疗，并且医院的治疗是正确的，没有延误患者病情。鉴定组专家还发现市医院病历中记载：“9天前患者前胸、后背及两手掌小鱼际部位对称性出现皮疹，点状、色红，当时医生建议病人去皮肤科门诊，病人未去治疗。”鉴定组据此认为医方曾经重视患者的病情并向患方履行了告知义务，结论为“不属于医疗事故”。

鉴定结论发出后，患方向法院提出异议，不服再次鉴定结论，理由是再次鉴定调取的证据没有经过当事人质证，不能作为有效证据。法院询问医学会调查取证经过后，认定再次鉴定调查取证未经质证，不符合法律规定，采纳了首次鉴定结论，判决医方承担患者死亡的部分责任。

3 调查取证在医疗事故技术鉴定中的重要作用及其实施注意事项

3.1 调查取证工作在医疗事故技术鉴定中是必不可少的环节

除了《条例》和《办法》中明确规定医疗事故技术鉴定的调查取证工作外，《医疗事故处理条例》起草小组编写的《医疗事故处理条例释义》（以下简称《释义》）也指出：“涉及个人隐私、技术秘密、国家机密等，医疗事故争议双方当事人，特别是患者一方取证有困难甚至无法取证，负责医疗事故技术鉴定工作的医学会有调查取证权”[1]。由此可以看出，对于较为复杂或重大的医疗事故技术鉴定，尤其是对鉴定所涉及的客观事实和当事人提出的证据或说法，应当认真审核，必要时予以调查核实，高度重视医疗事故技术鉴定调查取证工作。事实上，医疗事故技术鉴定专家在进行具体鉴定前，按照程序一般要听取医患双方陈述与答辩，通过这种方式进一步明确双方争议焦点，了解医患双方各自想法和理由，也就是纠纷的源头。再通过详细询问医患双方和认真阅读患者全部病历资料，了解医方医疗的整个过程，辩析医方诊断治疗正确与否，了解患者整个病情发展、演变过程，了解对鉴定结论起决定性作用的具体细节。尽管如此，从实际情况上看，上述方式和措施的实施，无论主观或客观上的原因，也不能完全、充分地保证鉴定结论准确、客观、科学。事实证明有时仅靠鉴定前阅读鉴定材料和听取医患双方陈述答辩，是无法做出鉴定结论的。在例1中，医方对其某些诊治行为讳莫如深，不承认混合注射3种药物，而患方强调医方3种药物混用，但没有直接证据证明医方行为。最关健的客观资料——尸检报告中又缺乏对这一情况的直接描述。如果不再进行下一步调查取证工作，证据链就会断开，结论也就不能做出，云谲波诡的案情就不会昭然明白，患者正当的合法权益就不能得到充分维护，同时医方也得不到一定经验教训。从例1中可以看出，医学会在组织医疗事故技术鉴定过程中，要尽可能将所涉及材料收集完整，才能对案情有较全面的了解，鉴定专家组才能做出科学公正的鉴定。因此，对一些需要通过调查取证、补充的鉴定材料的鉴定，要以对人民负责、对鉴定负责的态度，认真、严谨、公正地进行调查取证工作。正面的实际经验或反面的教训告诉我们，严肃认真而又负责任的医疗事故技术鉴定，不是光靠几个人坐在办公室内看材料、听陈述、象临床会诊讨论一样，就能得出客观、科学、公正的鉴定结论，应当十分重视有目的的调查，收集当事人和有关知情者的证词以及其他可能得到的证据，才能得出正确的鉴定结论。

3.2 调查取证工作应注意规范性、科学性、计划性

《条例》及《办法》分别对医疗事故技术鉴定调查取证工作的内容和程序进行了规定。《释义》也对调查工作提出要求：一要有计划进行调查；二要及时进行调查；三要全面进行调查；四要合法进行调查[1]。调查取证的方法可以采取：（1）询问证人；（2）收集有关物证；（3）进行技术鉴定或者检验；（4）调取原始书证[1]。因此，在进行调查取证工作前，首先尽可能全面了解争议情况及当事人的有关情况，如争议发生的地点、时间、经过、患者经过几家医疗机构诊治等基本情况；还要对争议焦点、难点、疑点认真分析研究，了解被调查人的基本情况等，只有这样才能做到心中有数，避免在调查时的无知和盲目。第二，在全面了解案情的基础上，对争议情况进行初步分析，找出需要调查的内容、重点及线索，制定调查计划，保证调查工作顺利及时进行。第三，做好调查工作前的准备工作。准备好可能需使用的各种仪器设备，如摄影、摄像、取样、检验、录音等工具。第四，要及时进行调查。一般来说，距离事实发生的时间越近，各种证据就越容易获得，也比较真实可靠；距离事实发生的时间越远，证据获得就越困难，距真相也就越模糊。第五，要全面进行调查，要本着以事实为依据，客观开展事实调查，不能成见在先，偏听偏信，主观臆断和随心所欲。最后，调查程序要合法，即调查时不得少于2人，要出示证件，询问当事人、证人应当制作询问笔录并让被询问人阅读后签字。

3.3 应区分调查取证的内容和权限

《条例》赋予了医学会医疗事故技术鉴定调查取证权。在通常情况下没有区分对需要进行调查取证的鉴定是卫生行政部门委托还是司法机关委托。但作为一部行政法规，笔者认为：《条例》及《办法》所指的调查取证应仅仅限于卫生行政部门委托的鉴定，而对法院委托鉴定的调查取证工作则应由法院进行。例2中，法院没有采纳再次鉴定机构的鉴定结论，其依据是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十七条规定：“证据应当在法庭上出示，由当事人质证。未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据。”法院委托医学会进行医疗事故技术鉴定，所提交的材料都由法院提供，并经医患双方质证，作为鉴定的依据使用。所以法院认为再次鉴定后所调取的证据没有经过医患双方质证，并且调取的证据对鉴定结论有直接的影响，故鉴定书被认为不能作为有效证据使用。因此法院委托的案件需要调查取证的应中止鉴定，提请法院调查取证并经过质证程序后，再重新启动鉴定，以免给医疗事故技术鉴定的公信力和采信产生不利影响。

[1]《医疗事故处理条例》起草小组.医疗事故处理条例释义[M].北京：中国法制出版社，2002：85-86.

（本文编辑：夏文涛）

The Investigation in Technical Appraisal of Medical Malpractice

LI Li
（Henan Institute of medical information，Zhengzhou 450003，China）

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2011.01.014

1671-2072-（2011）01－0059－03

2010-09-10

李立（1965-），男，馆员，主要从事医疗事故技术鉴定工作和医学情报研究。E-mail：lilia999@163.com。