隐球菌病的诊治进展

李平 温海

(第二军医大学附属长征医院皮肤科，上海200003)

1 前 言

隐球菌系环境腐生菌，常引起免疫功能低下人群的感染，同时格特隐球菌还可以引起较少数的免疫功能正常的人群的暴发感染。中枢神经系统感染(脑脊膜炎脑膜脑炎)是隐球菌病的最主要的临床表现，肺部、皮肤、眼部以及泌尿生殖系感染的发病率也愈来愈高。隐球菌性脑膜炎/脑膜脑炎(Cryptococcal meningitis/meningoencephalitis，CME)是其高病死率的最主要的原因。隐球菌病主要是通过呼吸道吸入其病原体而发病，在免疫功能正常人群中常表现为无症状携带者，显性感染主要发生于免疫力低下的患者尤其是T细胞功能缺陷患者。很多疾病与隐球菌病有关，主要包括艾滋病、组织器官移植、血液肿瘤、肉瘤样病、特发性CD4+T淋巴细胞减少症以及高IgM综合征等［1］。

虽然抗真菌药物的研究取得了很大的进展，隐球菌病尤其是CME以及播散性隐球菌病的病死率仍然很高，在非洲尤为明显。目前虽然有高效抗反转录病毒治疗 (HAART)的出现，但艾滋病患者隐球菌病的急性期病死率并未下降，器官移植患者隐球菌病的病死率在15% ～20%之间，而一旦发生CME，其病死率高达40%［2］，应引起临床医生的足够重视。

2 辅助检查

隐球菌病的辅助检查主要包括影像学检查和实验室检查，后者是确诊隐球菌病的主要依据。

2.1 影像学检查

影像学检查主要用于诊断肺隐球菌病和中枢神经系统隐球菌病，肺隐球菌病的影像学表现多样，与患者免疫状态有关，免疫功能正常患者以肺部结节多见，易误诊为肺癌［3］，亦可表现为斑片状影，而免疫功能缺陷患者多表现为渗出影。中枢神经系统隐球菌病头部影像学检查多无明显改变，少数情况下可以发现隐球菌肉芽肿及软化病灶。对于影像学检查高度怀疑隐球菌感染时，应及时行相关特异性检查如血清学检测，以防漏诊误诊。

2.2 真菌直接镜检

脑脊液墨汁涂片是目前最常用的检查，该方法可以快速、早期诊断隐球菌病。对脑脊液样本进行离心可以增加镜检的灵敏度，但是淋巴细胞溶解所产生的伪粒子可以造成结果的假阳性［4］，髓小球、脂肪小滴、组织细胞同样可以造成假阳性结果，且涂片结果并不能反映临床疗效，因此具有一定的局限性。

2.3 组织病理学

肺、皮肤、骨髓、脑以及其他部位组织的病理学染色检查可以检测到带荚膜的隐球菌，且离心的脑脊液样本的病理学检查比墨汁涂片具有更高的灵敏度［5］。其他体液以及针穿样本如从淋巴结、肾上腺等同样可以做细胞学检查。实时超声引导下的经皮胸腔穿刺肺部结节、肿物、浸润性损害部位可以安全、正确地诊断肺隐球菌病。常见非特异的染色方法包括吉姆萨和吖啶橙染色等。特异性染色包括几丁质的卡尔科弗卢尔荧光染色剂(Calcofluor)染色，细胞壁的GMS染色等等。吖啶橙染色以及随后的荧光显微镜检查其敏感度与印度墨汁染色检查、乳胶凝集反应类似。作为隐球菌细胞壁的独特成分，多糖荚膜可以通过特异的染色方法观察，包括粘蛋白卡红、阿申蓝染色等等［4］。

2.4 血清学检测

检测血清或体液中的荚膜多糖抗原是目前最常用的血清学方法，目前市售乳胶凝集反应试剂盒可以检测出10 ng/mL的荚膜多糖抗原，该类试剂盒的敏感性和特异性因标本的种类不同而稍有差异。类风湿因子是造成假阳性最主要的原因，而前带效应被认为是脑脊液胶乳凝集反应假阴性的最主要原因［4］。目前也有检测多糖抗原GXM的酶联免疫试剂盒［6］，其结果不受类风湿因子的影响，敏感性和特异性与乳胶凝集试剂盒相当。

2.5 真菌培养和鉴定

真菌培养和鉴定是诊断隐球菌病的金标准，通常，通过48～72 h的培养，阳性标本即可见菌落形成，但系统性抗真菌治疗的患者需要更长时间才可见菌落形成。真菌培养往往会因为菌量过低或活力不佳而容易出现假阴性结果，对标本进行离心后培养可以提高阳性率。另外，支气管分泌物、尿液标本等通常存在其他微生物的污染，杂菌的快速生长会抑制隐球菌的生长而干扰结果的判断［4］。

2.6 分子生物学方法

分子生物学方法并不是隐球菌病的常规诊断方法，但因其具有高灵敏的和高度特异性，可以克服传统诊断的各种缺陷，因此在菌种鉴定、分型、分子流行病学方面应用广泛。这些方法包括基因测序、PCR以及其他基于PCR的方法，如巢式PCR技术、多重PCR技术，在非传统隐球菌所致隐球菌病的诊断中具有非常重要的应用价值。此外，PCR指纹图、PCR-RFLP、AFLP以及多位点序列分析(MLST)在隐球菌病的致病菌基础研究和流行病学研究中应用广泛［7］。

3 药物治疗

氟胞嘧啶(5-FC)是第一个发现具有抗隐球菌活性的药物，但隐球菌易对其产生耐药性。多烯类抗真菌药物两性霉素B(AmB)对大多数真菌有效，且较少出现耐药，但具有严重的不良反应，主要是急性肾功能衰竭。AmB脂质体制剂的肾毒性作用明显减轻。另一个不良反应就是低钾血症和低镁血症。三唑类抗真菌药同样具有明显的抗隐球菌活性，最常用为氟康唑，亦可以选用伊曲康唑治疗，新的药物如伏立康唑和泊沙康唑在体外也具有明显的抗隐球菌活性，在某些临床研究中将其作为补救治疗可取得明显疗效［8，9］。

3.1 中枢神经系统隐球菌病

中枢神经系统隐球菌病最常见为脑膜炎脑膜脑炎(CME)。与疾病严重程度有关的因素包括:脑脊液印度墨汁涂片阳性、脑脊液白细胞计数＜20/μL、脑脊液或血清隐球菌抗原滴度＞1∶1 024、出现神经外感染或高脑脊液压、异常脑部成像以及精神状态的改变等等［1］。目前推荐分阶段治疗CME，首先使用AmB+5-FC诱导治疗，随后使用氟康唑巩固治疗和维持治疗［10］。美国感染病学会(IDSA)2000年推荐治疗隐球菌脑膜炎的方案为AmB(0.7 ～ 1 mg·kg-1·d-1)+5-FC(100 mg·kg-1·d-1)，通常诱导2周，但应个体化。如有下列情形，诱导期应延长:临床症状无改善者、2周后脑脊液培养仍阳性者、脑脊液持续高抗原滴度者、不能给予5-FC的患者［1］。对于肾功能损害的患者，可以使用AmB的脂质体制剂 (脂质体两性霉素3～6 mg·kg-1·d-1或两性霉素脂质体复合物5 mg·kg-1·d-1)。诱导治疗成功后，采用氟康唑 (400 mg/d)巩固治疗至少10周，氟康唑可根据病情持续6～12个月的治疗。对于HIV患者，10周治疗后可将氟康唑减量至200 mg/d，终身维持治疗。但近年来研究显示，通过HAART患者免疫功能恢复后，可根据患者具体情况停止氟康唑维持治疗［11］。不能耐受氟康唑的患者可使用伊曲康唑(400 mg/d)代替［10］。2010年 IDSA 推荐的新标准稍有变化，对于HIV阴性患者诱导治疗时间改为4周，氟康唑巩固治疗改为至少8周，且根据病情变化可适当调整。对于HIV患者，巩固治疗改为至少8周［12］。国内专家推荐的治疗方案为两性霉素B(0.5 ～1 mg·kg-1·d-1)联合氟胞嘧啶 (100 mg·kg-1·d-1)诱导治疗，至少8周，而后采用氟康唑(200～400 mg/d)巩固治疗至少12周［11］。

研究表明，氟康唑作为初始治疗药物治疗时其疗效逊于AmB，在小规模HIV的CME患者中，与AmB+5-FC相比，单独使用氟康唑治疗具有更高的治疗失败率，其脑脊液培养转阴的时间更长［13］。氟康唑单独治疗的低效可能与真菌的耐药有关，且氟康唑治疗的合适剂量还有待临床研究确定，有文献报道氟康唑剂量的增加并不能增加其疗效，但是也有报道称高剂量的氟康唑(1 200 mg/d)治疗可以降低CME患者的病死率［14］，矛盾的结论仍需进一步研究证实。

CME患者常有中枢神经系统颅内压(ICP)的增高，其机制不甚清楚，可能与脑脊液的吸收障碍有关，对于怀疑CME的所有患者均应检测颅内压，目前降低颅内压的办法有反复腰穿引流或腰椎置管引流或脑脊液脑室腹腔分流术，而乙酰唑胺治疗高颅内压的疗效欠佳［15］。

3.2 肺隐球菌病

隐球菌主要经肺进入机体而发病，免疫功能低下的宿主具有发生肺隐球菌病的高危因素，但肺隐球菌病同样可以发生于免疫功能正常宿主。局限性肺疾病的患者血清中通常难以检测到隐球菌抗原［16］，如果血清中抗原滴度上升则提示该患者有肺外播散的可能。对于肺隐球菌病的治疗目前尚缺乏前瞻性的研究，治疗方案来源于无对照的病例报告以及小样本患者的研究。只有轻至中度肺部症状的无肺外播散的免疫功能正常患者通常给予氟康唑 (400 mg/d)治疗，疗程6～12个月，如果患者不能耐受氟康唑，可选用伊曲康唑 (200～400 mg/d)治疗，疗程6～12个月。新的药物如泊沙康唑与伏立康唑也可应用，但尚需临床研究进一步证实其疗效。另一方案为AmB(0.5～1 mg·kg-1·d-1)治疗，总量为1 000 ～2 000 mg［10］，对于严重肺疾病的患者可采用与中枢神经系统同样的治疗方案加以治疗。

对于免疫功能低下的肺隐球菌病患者，通常会发生肺外播散，因此在该类患者中均推荐做腰椎穿刺检查以及血清抗原监测，如果患者已确诊CME、肺外播散或患有严重肺隐球菌病，其治疗方案同免疫抑制的中枢神经系统隐球菌病患者。在免疫抑制患者中，维持治疗是必须的［10］。在艾滋病患者中，如果患者已接受HAART或其免疫功能改善(CD4＞100/μL)可以中断维持治疗，如果患者不能耐受氟康唑，可以选用伊曲康唑(200～400 mg/d)终身治疗。对于表现为孤立的肺结节患者可考虑外科手术治疗，也可达到治愈的目的［17］。因剖腹探查或误诊为肿瘤或其他疾病而行手术切除者，术后应常规应用抗真菌药治疗，疗程至少2个月［11］。

3.3 非中枢神经系统、肺隐球菌病

除中枢神经系统与呼吸道外，隐球菌病可以发生于机体的任何器官。其中以皮肤感染最为常见。对于多数患者而言，皮肤隐球菌病继发于血源播散，但也有少数报道为原发性隐球菌感染。隐球菌还可以感染前列腺，但是该类患者抗真菌治疗效果不佳。该类患者临床报道不多，多为病例报告，通常为播散性感染，可参照中枢神经系统隐球菌病方案进行治疗。原发性皮肤隐球菌感染的治疗可以采用氟康唑，200～400 mg/d，治疗1～3个月，亦可采用外科手术治疗［18］。

4 展 望

隐球菌病具有较高的发病率和病死率，已经引起了国内外学者的高度关注，其发病机制和治疗策略是研究的重点。通过佐剂免疫治疗，提高机体的细胞与体液抗真菌免疫反应从而改善机体对抗真菌治疗的反应，是目前研究的热点。使用隐球菌荚膜的单克隆抗体治疗隐球菌病已经取得了一定的进展，隐球菌荚膜多糖抗体可以增强巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和小胶质细胞对新生隐球菌的吞噬和杀伤作用［19］，鼠来源的荚膜特异性单克隆抗体治疗20例隐球菌病的一期临床研究在国外已经完成［20］，高剂量的单克隆抗体可以暂时降低血清中多糖抗原的水平，但肌痛、背痛以及短暂的荨麻疹反应是主要的副作用，其临床疗效仍需进一步研究。Th1型细胞因子IFN-γ也被用于CME的治疗，IFN-γ可与AmB协同作用抑制细胞内新生隐球菌的生长，CME幸存者脑脊液中的IL-6、IFN-γ、TNF-α 和 IL-8 要明显高于死亡者［21］。IFN-γ还可以降低脑脊液中的隐球菌负荷，目前仍需通过大规模临床实验验证其疗效。鉴于免疫治疗目前尚处在萌芽阶段，开发新的高效杀真菌活性药物及低毒性药物仍是我们急需解决的问题。

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