间歇性外斜的诊断与治疗

王萌 邹城市人民医院眼科，山东邹城 273500

间歇性外斜的诊断与治疗

王萌 邹城市人民医院眼科，山东邹城 273500

间歇性外斜视是介于外隐斜与恒定性外斜视之间的一种过渡型斜视，发病率高，占外斜视的80%[1]。它是一种在部分时间能被融合功能所控制正位的斜视，但由于其融合机能不稳定，其斜视角经常发生改变。清晨双眼位置可能正常，傍晚或劳累后则出现斜视；也有在向远处看或向上看时偏斜出现或加大，看近或向下看偏斜减小或消失；在思想集中时正位，走神时则表现出外斜。间歇性外斜多在幼年时发病，Hiles报道平均年龄为1.5～2.5岁，国内统计3～5岁时发病者居多，如不及时矫治，会影响双眼单视功能的正常发育，可使已形成的双眼视觉功能遭到破坏，导致一系列的视觉和知觉紊乱，产生视网膜异常对应及抑制。

1 间歇性外斜的发病原因

间歇性外斜主要是由外展和集合功能的失调导致的，这可能与中枢集合兴奋和分开兴奋的不平衡有关。在不注意视物时，紧张性辐辏减少，过强的分开兴奋使眼球转向休息眼位，融合性辐辏不能矫正，从而导致外斜。另外遗传与解剖因素也可能与外斜的发生有关。

2 间歇性外斜的临床表现

间歇性外斜是从外隐斜过渡到外显斜的一种斜视，常在1岁以后发病，3～5岁发病者最多。其表现有如下6种症状。

a.患者多无自觉症状，有时可出现复视、头痛、畏光慢性结膜炎等。日久斜视眼被抑制，复视即消失。

b.发病初期，注意力集中或看近时眼位保持正位，在看远时发生外斜。但随着病情进展，间歇性外斜视的次数与时间均有所增加，最后看近时亦可发生外斜。同时随着年龄的增长，患者的屈光状态多由远视转变为近视或正视，眼眶向外扩展，面部加宽，外斜逐渐明显，最终转变为恒定性单眼或交替性外斜视。

c.大多数患者的辐辏功能正常，屈光状态多为正视或轻度远视或近视。

d.外斜多成交替性，双眼视力可以正常，最终转变成恒定性外斜后，可以发生不同程度的弱视。

e.眼位正位时，可以有双眼视，但大多双眼视不健全。眼位偏斜时，常出现单眼抑制或异常视网膜对应。有的患者可以有正常或异常视网膜对应：眼正位时，两眼使用正常视网膜对应；眼位偏斜时，使用异常对应，因而可以不出现复视。

f.间歇性外斜视可以合并有A-V 症，亦可伴有其他垂直性斜视，如分离性上斜视等。

3 间歇性外斜的分类

3.1 分开过强型

看远时斜视角比看近大（≥15△）。遮盖一眼30分钟后，看远时斜视角仍大于看近时。AC/A 值高。

3.2 集合不足型

看近时斜视角比看远时大（≥15△）。A C/A 值低。

3.3 基本型

看远与看近的斜视角基本相等。AC/A 值正常。

3.4 类似分开过强型

与分开过强型相似。但遮盖一眼30～45分钟后，看近时的斜视角加大，与看远时相等或更大。

4 间歇性外斜AC/A比率的特点

不同类型的间歇性外斜，其AC/A值不同。就屈光状态而言，通常近视眼需要较少的调节而相对多的辐辏，其AC/ A比率较高；对于远视眼，则需要较多的调节而相对少的辐辏，其AC/A 比率较低[2]。完全调节性共同性内斜患者屈光状态多为远视，远视眼的固有AC/A比率低，患者为了增加视力而产生过量调节，从而带来过多的集合作用，出现了内斜。当远视屈光矫正后，提高了AC/A 比率，从而无需过多调节，也就无需过多集合，内斜可以得到缓解。但有文献报道[3]外斜近视眼患者不同，近视眼AC/A比率较低，平时从未戴镜者AC/A 比率更低。戴镜者裸眼AC/A比率比正常稍低，戴镜AC/A 比率比正常稍高，近视眼戴矫正眼镜呈高AC/A 比率[4]，这说明了外斜视儿童近视眼调节少，辐辏也少。戴矫正眼镜后，调节功能增强，辐辏相应地增加，AC/A 比率也提高了，调节和辐辏恢复到了接近正常的平衡状态。而裸眼的低AC/ A比率是因为调节少，辐辏也少，容易发生外斜视或引起外斜视的加重。因此，近视眼外隐斜和外斜儿童必须尽早戴矫正眼镜，以免发生外斜或加重外斜。外斜远视眼不管是戴镜还是从未戴镜，其裸眼AC/ A比率均呈高值，而高AC/A 比率在内斜是发病原因，在外斜应为一种代偿，可以帮助减少外斜[5]。外斜远视眼的视疲劳症状较多，这与调节过多有关; 戴矫正眼镜后，减少了调节，辐辏也相应地降低，AC/A 比率恢复到了接近正常的水平，可以减轻或消除视疲劳症状。总之，间歇性外斜视近视眼AC/A 比率低，与调节有关，戴镜后可以恢复AC/A 比率的协调关系；间歇性外斜视远视眼AC/A比率高，与调节无关。

5 间歇性外斜的治疗与双眼视功能的恢复

对于间歇性外斜的患者，行常规眼科检查排除眼器质性病变。检查远近裸眼及矫正视力、眼球运动、集合近点，全部患者均用1%阿托品眼膏散瞳验光，戴矫正眼镜后双眼视力平衡。采用角膜映光法及三棱镜遮盖法测定33cm和6m距离眼位。同视机、线状镜检查视网膜对应，Titmus立体视图检查立体视觉，充分获得患者的视觉状态。治疗可以根据斜视程度及双眼视状况采用非手术治疗或手术疗法，并进行双眼视功能的训练已获得正常的视网膜对应和良好的双眼视觉。

5.1 非手术治疗

非手术治疗适用于20△以内、黄斑中心凹抑制不严重而且年龄较小的集合不足型外斜。

5.1.1 矫正屈光不正

外斜患者大多没有明显的屈光不正，但是轻度的屈光不正也可能会影响视功能的发育，特别是年龄较小的患者。屈光矫正后可以获得清晰的视力，促进双眼视觉的发育与形成。屈光矫正的原则是在保障良好视力的前提下，近视全部矫正或过矫，远视低矫，散光一般应全部矫正。需要注意的是，凸透镜能减少调节性集合，有使外斜增大的可能，所以对于幼儿、+2 D以下的外斜可以不配镜。同时，凹透镜又有增加调节性集合、有减少外斜的可能，可以在散瞳验光的基础上适当增加凹透镜的读书来加强调节、刺激集合。凹透镜增加的度数根据单位调节诱发的集合大小、患儿的耐受程度、视力以及眼位等情况决定，一般不要超过5D，佩戴过矫眼镜后1个月左右，仔细检查视力眼位及集合功能的变化，直至集合近点稳定在6～8 cm，有双眼视功能时可以摘去眼镜。

5.1.2 三棱镜矫正与正位视训练

对于小度数外斜可以用三棱镜抵消部分斜视角，刺激黄斑中心凹加强辐辏功能，大度数的外斜可用三棱镜于术前行双眼视训练，术后矫正复视及残留斜视。一般而言正位视训练对外斜的疗效比较好，正位视训练的目的是消除抑制，加强融合机能，矫正异常视网膜对应。常用的正位视训练方法有：交替遮盖法、同视机、Bagolini线状镜、笔尖训练和立体镜辐辏。

5.2 手术治疗与术后视功能重建

5.2.1 间歇性外斜视的手术时机

斜视手术的目的不仅是改善外观，更重要的是建立正常的视网膜对应关系，以获得双眼单视功能。一般依据斜视角大小、显性斜视出现的时间长短、融合控制能力、有无视力疲劳症状等决定是否进行手术。赫雨时[6]认为，间歇性外斜从能控制的隐斜开始变成有时出现显斜之早期，患者视功能基础比较好，通过手术可以保持并改善双眼视功能。否则只能使双眼单视功能越变越坏，最终失去恢复双眼视觉可能性。15△或低于l5 △的小度数外斜视，大部分时间有双眼单视或患儿因某种原因不能手术，则可暂时观察。若外斜出现频率增加，在醒着的时候，有一半以上时间出现外斜，集合近点逐渐后退，双眼单视功能变坏时，应尽早手术，否则会变为恒定性外斜视。苏明山[7]根据发展过程将间歇性外斜视分为4期，认为抑制性暗点出现是手术时机。杨景存[1]主张18 △以上的间歇性外斜视应及早手术。Parks和KnaPP赞成早期手术。Janlpolsky和vonNoorden等赞成延期手术，认为对视觉尚未成熟的儿童，术后可能引起过矫，发生内斜视、弱视。安玮等[8]认为间歇性外斜视手术的眼位矫正率只与术前有无融合功能有关。对低于20 △的小度数间歇性外斜，双眼视功能好的患儿，可随访观察，当视功能开始恶化或有明显视疲劳症状时可考虑手术; 对高于20 △的，为避免干扰双眼单视功能的发育和完善，应早期手术。若任斜视发展至双眼视完全破坏时，或出现单眼抑制且程度较深时，手术只能达到美容目的。

5.2.2 手术方式的选择

孟祥成[9]等认为，作外直肌后徙术可以改变从生理开散眼位发展到外斜状态的解剖因素恢复融合能力，达到矫正眼位的目的，应作为间歇性外斜视的首选术式，并尽量做双眼对称性外直肌手术。外斜视矫正术本身并不复杂，但手术效果往往不能令人满意。手术的成功与否除与术者技能相关外，亦应有合理的手术设计。手术量不仅要根据斜视度的大小，还应考虑患者年龄、双眼视网膜对应是否正常、双眼共同运动时配偶肌之间有无运动功能受限或亢进，是否存在侧转非共同性等多方面因素。间歇性外斜视手术量应以破坏融合后最大斜视度计算，多数患者以看远斜视度设计手术量。对称性手术仅限于分开过强型和基本型，且斜视度≤40 △，不提倡外直肌超常量后退(单眼外直肌后退量≤8mm)，以免术后影响眼球运动。儿童要适量过矫(宜过矫10 △～15△)，成年矫正在正位或轻度欠矫。

5.2.3 术后视网膜对应性质的转归

间歇性外斜视患儿存在双重视网膜对应关系，有些患者在外斜位时，表现为异常对应，在正位时常表现为正常对应。考虑可能与病例年龄小、发病时间短、斜视角小有关。

5.2.4 术后双眼视觉重建情况

融合指大脑能够综合来自两眼的物像，形成完整印象的能力。是在具有双眼同时视的基础上，能把落在两个视网膜对应点上的物像融合为一个完整印象的功能。间歇性外斜视经手术矫正后，双眼视觉功能的恢复与术前有无融合功能、术后是否进行积极的功能训练有关。部分间歇性外斜视患者在日常生活中虽能控制正位，但并非具备正常、完善的双眼单视功能，其双眼正位只是通过周边融合而已。部分间歇性外斜视术前建立了异常视网膜对应，术后应积极及早进行同视机训练，不断刺激双眼视网膜对应部分，重新建立正常的视网膜对应和双眼单视功能[10]。立体视是人类双眼三维空间知觉，是双眼单视功能的最高形式，它是出生后才逐步建立并完善的。眼位偏斜就会造成双眼视觉的破坏，间歇性外斜视也不例外。但是间歇性外斜视的特殊之处是眼位在正位与外斜视之间变动，这就保留了立体视的发育机会。间歇性外斜视发病年龄较晚，此时视功能及双眼视觉已处在建立巩固时期，因此视功能及融合功能都比较健全，在眼位能控制正位时，多表现良好的立体视觉，但间歇性外斜视的立体视觉常常是不健全的，以近立体视保存，远立体视觉大部分丧失为特征。间歇性外斜视由于融合及辐辏功能的代偿，其双眼视觉的失代偿相对较晚，故手术后正常双眼视觉的恢复高于其他类型的斜视，且年龄愈小，在其视觉发育敏感期手术，双眼视觉的恢复就愈好。

5.2.5 应用同视机进行术后的融合功能训练

用同视机进行融合功能训练，通过融合画片进行辐转和分开训练，训练时在画片夹内插入融合画片。开始时先用5°～10°的融合画片刺激黄斑及其附近，当融合功能增强后，改用1°～3°视物角的小画片刺激黄斑中心凹，进一步增强Ⅱ级融合功能。在训练辐辏时可仍用较细微画片，借助调节促进辐辏。术后第1～7天，每日2次，每次20分钟；术后7天～1个月每日1次；术后1～3个月每间隔1天训练1次。术后3～6个月每周训练1次。利用同视机对间歇性外斜视术后的患者进行训练，目的是通过训练使融合功能增加，并希望能建立双眼单视功能和正常的视网膜对应，以达到降低眼球回退的发生。

[1] 杨景存.眼外肌病学.郑州:郑州大学出版社.2003.81,113

[2] 龙沛之,廖再华,首建义.603例正常人AC/A比率的测定[J].实用眼科杂志.1990,8(8):343

[3] 谭星平,李凤云,杨昌全,等.间歇性外斜视儿童AC/A比率142例分析[J].眼视光学杂志.2006,8(4):263～264

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[5] 邸保忠.青少年近视眼与AC/A比率关系的研究[J].眼视光学杂志.2000,2(1):38～39.3

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[7] 苏明山.实用小儿眼科病手术治疗学.济南:山东科学技术出版社.1995:109～115

[8] 安玮,郑根主,向金明.间歇性外斜视的手术治疗[J].中国斜视与小儿眼科杂志.2005,13(2):84～86

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10.3969/j.issn.1001-8972.2011.09.133