血液透析中静脉针脱出与监视报警系统

高爽

中国人民解放军第309医院 血液净化中心，北京 100091

0 前言

目前血液透析已广泛用于终末期肾脏疾病的替代治疗。随着透析技术的快速发展，透析的安全性大大提高。但不安全事故仍不断发生，静脉针的脱出（VND）所致的大失血就是血透中最严重的安全问题之一[1]，虽然一般认为其比较罕见，但危险性却极高，一旦发生VND而未被及时发现，很有可能危及患者生命导致死亡。由于目前所用的血透机是以静脉压的降低来检测失血而启动报警系统的，所以即使在静脉针头脱出引起大出血时，也可能不会及时报警，因而单凭报警才采取措施很可能会贻误时机，造成严重事故甚至悲剧发生。为预防此类事故的技术措施之一是对静脉压报警系统的设计进行革新，使在静脉针头脱出时其既能敏感地检测失血导致的静脉压减低，也可以自动反馈信息并停止动脉血泵运转，防止继续失血，同时又不引起多发虚假报警，干扰正常医护工作。但这种方案迄今仍未取得满意结果，况且目前大量在用的血透机又无望实现这种革新，因此最现实的技术措施是专用的失血监测报警装置。本文着重对静脉压报警系统所存在问题的机理，以及失血检测装置的研发应用现况进行分析与讨论。

1 静脉针脱出大失血的危险

针头脱出引起的大失血事故虽然较罕见，但国外报道指出其发生率远超出一般的印象。2008年Sandroni在美国肾病学会上提出，美国VND 的发生率估计每年为414例，其中死亡例数如按10%计，即为41例；若按33% 计，则为136例[2]。Veterans Administration（美国退役军人管理局）的报告指出：在2002年 3月1日～2010年3月31日期间，在350万次血液透析中，发生过49次出血事件，其中严重失血42次。

目前对大失血尚无明确定量标准，一般认为成年人短时间内失血超过总血量的15%～20%（相当于 500～700mL），即可导致休克死亡。由于透析患者心血管功能显著降低[3]，透析中因超滤引起的血容量减少，常发生低血压[4]，且又多合并贫血，故对失血耐力明显降低，在动脉泵速200～300mL/min条件下，一旦发生VND的大出血，患者极可能毫无反应，而在1～2min内就引起休克，甚至死亡。

2 静脉压监视报警的功能限制

2.1 静脉压的构成

在静脉壶处由传感器测出的静脉压，是推动经过透析的血液返回血管通路的压力，影响因素主要为：① 血液流速；② 针头内径或阻力；③ 静脉管路（从静脉壶至针头间）的水柱压力；④ 动静脉瘘内静脉针头处的压力（一般约为10～20mmHg）。在血流250～400mL/min，所用针头为15～16号的条件下，不计上述的内瘘压力，静脉压还可保持于80～150 mm Hg[5]。Kim 等人指出使用15号针时静脉压为88±22 mmHg；而使用16号针时则增为118±28 mmHg[6]。静脉针脱出时静脉压降低幅度所占的比例很小，如果针头被压在敷料或衣物之下，静脉针脱出时静脉压降低幅度就会更小，因而低于引起报警的限值。况且静脉压还受其他因素影响，如上肢活动或位置变化，针口贴近血管壁，以及咳嗽等；尤其是还存在静脉压测量与显示器的精度误差（10～20mmHg），这些都可能影响静脉压的测定与报警，导致漏报或虚报。

2.2 静脉压报警窗

目前在用的透析机，对VND引起的出血不能及时可靠发现与报警的关键原因，在于对静脉压的上下限值（即报警窗）设定不合理或不易实现。为了使VND时静脉压的数值因低于限值而被发现并报警，该限值理论上应尽可能接近透析后已稳定的静脉压，即比其降低的幅度相当于静脉针内瘘处的压力，如10mmHg；但为了避免频繁引起假阳性报警，又不得不将限值提高至30～40 mmHg, 这种方案显然是难以施行的，除非患者静脉针处的内瘘压力达到30～40 mmHg，这样在静脉针脱出时静脉压降低较大才有可能引起报警，而在其余治疗时间又不至于诱发假阳性报警。

由于普通透析机出厂时的静脉压报警限值设定于患者透析后稳定的静脉压的±50 mmHg ，VND静脉压降低即使20mmHg，仍处于不报警的范围内，必然不引起报警。因此，对血透机静脉压报警的改进方案就提出了不对称式的静脉压报警窗，将其限值设定于患者稳定的静脉压的-30mmHg和+70mmHg[7]。而鉴于静脉针脱出时静脉压降低20mmHg，因此普遍建议将限值设定为-20mmHg和+50 mmHg，有些报道甚至认为下限应定为10mmHg[8]。费森尤斯血液透析机F 4008 S具有2种可供选择的静脉压设置方式：一种以实际显示的稳定后静脉压的±50mmHg为上下限值；另一种为报警窗口大小不变，可按“+”键使报警窗口向上移动，反之则使报警窗口向下移动，也就是进行不对称设置，使报警下限值尽可能接近于实际静脉压测量值，一旦发生静脉针脱出，机器就能敏感地检测到，并发出可听见的报警音，同时自动停止血泵运转，以防止继续流血。

3 其他的失血监视装置

迄今为止，在用血透机的VND报警问题依然未得到解决，这也促进了其他感受器方案的研制和使用。

（1）压力脉冲法。动脉泵滚动挤压血液流动所产生的脉冲，向前传向静脉压感受器，同时也向后传到内瘘，并通过静脉针头影响静脉压传感器所接受到的脉冲信号，当静脉针脱出时，该返回影响消失，静脉压感受器的信号就会产生相应变化，将其检测作为驱动音响装置信号，即可进行报警。

（2）自身电压变化监测静脉针脱出[9]。利用内瘘中动静脉针头间的血液，以及2支血液管路内的血液构成测量电路，在静脉针脱出时形成的电压变化，即可用于触发监视器报警。但在针头脱出而与血液和皮肤仍有接触时，因电阻增加太小，使检测到的电压变化不足以引起报警。

（3）湿性感受器报警装置[10]。将对导电液体敏感的感受器置于穿刺针附近处，当针头脱出后流出的血液与其接触时，就会产生电信号引起报警。这类报警装置多为利用普通的尿湿监视器改进而成。目前在欧洲常用的一种为DRI-Sleeper。最近还推出一新装置——HEMOdialertTM，专为检测VND少量失血而研制的。

（4）采用光学技术的报警装置。Takeuchi等人在感光二极管与发光二极管（LED Lambda max=645nm）之间放置一层薄纱布，当VND出血浸透纱布时，光的传递性明显减低所转换成的电信号即可用以发出报警[11]。

（5）Redsense安全报警装置。利用光导纤维将红外光源与感受器相连，此感受器直接固定在针头上方，当VND出血阻挡感受器接受红外光时，即可发出声音报警。该装置的作用与效果已在多家透析中心得到验证[12]，并已获美国FDA批准上市。VA（美国退役军人管理局）更制定法规在其附属医院实际运用，主要的适用患者为：血管内瘘容易渗血者；针头难以安全固定者；烦躁不安，肢体易动或不能自理者；在家庭及夜间透析无医护人员照料的患者等。

4 VND预防措施

（1）宣传教育。透析单位应加强对静脉针脱出的危险性的宣传教育，使护理人员明确不应依靠机器报警来判断静脉针脱出，而必须对VND制定有效的预防与监视措施。

（2）针头固定。穿刺针固定方法应统一严格要求 ，如采取“V型”法，将管路形成环形固定在患者手背或前臂上，决不可将管路直接固定在躺椅或床上。穿刺前应评估血管通路特点，对易于发生穿刺部位渗血的患者，更应采取针对性的护理措施。

（3）加强巡视。透析期间透析针穿刺部位，必须充分暴露， 避免被衣物或被子遮盖，以便于护士经常方便地巡视与处理。

5 结语

血透中静脉针脱出引起的大失血是危及患者生命的严重事件，鉴于目前血透机的静脉压报警设备尚不能对其及时有效报警，医护人员必须高度重视静脉针脱出的危险，并采取有效的预防与监视措施。对于静脉压的报警系统存在的缺陷，透析机生产厂家已在设法改进，目前也有一些有效的出血监视装置可供选用，其对某些特殊需要的患者的安全透析具有重要作用。

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[12]AHLME J,GYDELL K,Hadimeri H,et al.A new safety device for hemodialysis[J].Hemodialysis International,2008,12(2):264-267.