不良事件主动报告制度的构建与实践

◆张小庄 刘元铃 罗先琼 张国强 闵 玲 李金柳 黄水清 罗 坚叶 宁

广东省妇幼保健院 广东 广州 510010

医疗不良事件(Medical Adverse Event)狭义上是指与病人疾病无关的、难以预见的，但可导致病人死亡或主要器官功能永久丧失的事件，而广义上是指在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件。为预防并减少严重不良事件发生，我院积极探索不良事件主动报告流程和管理措施，收到一定成效。

1 不良事件主动报告流程及内容

报告流程很大程度上影响报告的及时性和质量［1］。报告程序的设计应本着简单、方便的原则，防止因流程复杂而影响不良事件的报告。

在设计不良事件主动报告流程之初，我院采用填写纸质版《不良事件报告表》的方式进行，其项目包括患者基本数据、不良事件类别、不良事件责任部门、事件发生详细内容、事件发生后对病人或家属的影响、事件发生后及时处理与分析、事件描述、检讨改善方案及如何避免再发生、科室主管意见、主管部门意见等10项内容。涉及当事人、报告人、科室负责人、主管部门等，要求填写的项目多、手续繁琐、耗时、执行效果不佳。改良后的不良事件报表仅含3大项内容:不良事件报告相关信息、患者相关信息和不良事件详细情况简化了报告内容，减少了审批环节。由报告人在KOA审批流程——不良事件报告系统上填报《不良事件报告表》，直接上报质量控制科，质量控制科在收到报表后及时调查并与相关部门沟通。新版报告表删除了需要报告人主观判断的成分，消除了报告人的顾虑。同时，简化的报告流程缩短了流转时间和响应时间，提高了报告的时效性，也最大限度的保护了报告人信息。

2 不良事件的处理

对不良事件的处理不仅直接影响当事人的利益，还对医院质量建设有着重要影响。对不良事件的处理应本着及时应对，减少损失;公正对待，着眼体系;分析反馈，信息共享;跟进落实，强化管理;持续改进，防止再发的原则进行。

2.1 及时应对，减少损失

质控科在收到报告表后应及时调查并与相关部门沟通。减少损失不仅指降低不良事件对病人及其家属的损害，还包括对医护人员和医院声誉的影响。发生不良事件时，医院应积极采取措施，降低对病人的损害。同时，采取必要的措施安抚患者及家属，防止发生不必要的冲突。对当事医护人员切忌一味责备，应给予支持和帮助，包括医院层面开放的态度、同事的支持、必要的心理咨询等。医院还应建立明确的错误讨论制度，培训医患沟通技巧，普及基本的法律知识等。及时处理不良事件报告，可减少因时间造成的记忆模糊或错位，减少误差。

2.2 公正对待，着眼体系

对不良事件的处理应本着对事不对人的态度，着眼于整个体系存在的问题而非个人，这样才利于发现引起不良事件的根本原因，有效防范类似错误的发生。一项对英国普通医院外科不良事件研究显示，大部分不良事件的发生与沟通不当有关［2］。医务人员的失误极少是故意行为，而医院的系统缺陷常常是患者安全事故的根本原因。因此，公正对待每一件不良事件，着眼于体系而非个人，先从流程与系统层面寻找问题、解决问题不仅具有较高效益，能有效防止类似事件再发，也有利于建立错误讨论机制，形成不良事件主动报告的文化氛围。

2.3 分析反馈，信息共享

质控科在接到报告后应及时进行现场调查，不得采取电话调查方式，防止信息传输失真。对不良事件的调查方法主要采用根本原因分析法 (Root Cause Analysis，RCA)。美国JCAHO 1997年将RCA引用到医院不良事件调查中。近年来，国际医疗界普遍认同RCA是提升病人安全的重要方法之一［3］，但国内还未得到有效推广［4］。根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因，再追究组织系统与诊疗流程相关的系统原因。经过根本原因分析，可以了解不良事件的过程及原因，进而检讨并改善流程。此外，行政管理人员和医务人员应当认识到准确提供患者安全事故信息资料的重要性。医院应当通过多种渠道反馈信息，以便全体医务人员共同总结经验教训，学会如何规避医疗风险和预防患者安全事故。

2.4 跟进落实，强化管理

不良事件管理的目的是揭示系统的不足与缺陷［3］，因此，我们强调必须分析与跟踪所有事件，重视每一个小事件，透过小事件预防大问题。此外，质控科每个月将不良事件进行分类统计、分析并提出报告，每季度汇总材料并提交主管副院长和院长。不良事件分析报告中需包含根本原因分析结果、改进措施、整改负责人、改进措施效果追踪及其他改进建议等。

医院是承载生命的地方，每项操作都与患者健康息息相关，因此必须做到精、准、细、严，这在流程设计与完善中尤为突出。流程是指引员工正确而快捷地完成任务的说明，有利于每位初学者尽快掌握正确处理问题的步骤，不良事件报告可反映现有流程缺陷与问题，有利于优化优化服务流程，更能有效避免医疗不良事件的发生。两者相辅相成，最终达到提高医疗服务质量的目的。

2.5 持续改进，防止再发

风险管理是一个有计划的、连续性的和具有系统识别、分析和处理风险的系统化过程，包括2个不同阶段:事故的可能性预测与影响策略，以及事故发生后的应对措施。风险管理分为风险评估和风险控制2个主要过程。将风险管理引入不良事件报告管理有利于减少非预期伤害可能性，及时识别风险，有效防止不良事件［5］。同时通过评估确认主要风险，将有限资源投入到最需要的地方，做到有的放矢。

3 充分发挥激励机制和保护机制的作用

3.1 引入不良事件激励机制

医院不良事件主动报告激励机制，主要采用正面强化方式，辅以必要的惩罚措施。对主动报告不良事件进行奖励和肯定，可以引导职工自我强化和替代强化，也让当事人反思自身过错，避免同类事件再次发生。另外，弱化惩罚且不依赖于惩罚，既体现了管理的人性化，也督促了医务人员杜绝错误行为，更多地从预防角度考虑问题，积极面对事实，将损失降至最低。此外，因人而异、综合激励，对主动报告不良事件的当事人从轻甚至免于处罚，建设正义文化也是不良事件报告激励机制的重要组成部分。

3.2 强化不良事件报告的保护机制

为了保护不良事件报告人和(或)当事人，实行网络直报，质控科直接介入调查，最大程度保护报告人信息。同时规定调查时避免泄露当事人信息。在共享错误信息前征求当事人意见，若未得到许可，将通过更妥当的方式共享。保护机制的引入较好地保护了报告者的“隐私”和权利，大大地调动了广大医务人员的积极性。医疗不良事件的报告例数、当事人主动报告的例数及不良事件报告的类型较保护机制引入前都有明显变化，说明了保护机制能促进医疗不良事件的主动报告，为医疗不良事件的管理提供了新的思路［6］。

4 不良事件分析与跟进

医疗不良事件报告在医疗质量管理中体现的不仅是警示作用、流程再造、发现安全隐患、沟通加强，其更可以促进医疗服务质量的提高［7］。单纯的收集报告不良事件而缺乏相应的分析与跟进，管理将流于形式。通过对每件不良事件的分析和跟进，不仅可发现安全隐患，评价改进措施，为进一步提高医疗服务质量提供重要信息，还能督促整改，防止整改不力和矫枉过正。定期将收集到的不良事件进行汇总、归类，并总结其共性与个性，对危险因素进行动态管理，有利于提高管理效率，充分发挥不良事件报告作用。

引入保护机制后，当事人主动报告医疗不良事件的情况明显改善。2008年共报告医疗不良事件407例，其中当事人报告的例数是268例，占 65.85%;2009年共报告医疗不良事件790例，其中当事人报告例数是6 1 6例，占8 0.0 0%;2010年全年共接报不良事件799例，其中当事人报告 679例，占85.00% 。

随着医疗不良事件报告制度的不断完善。医院逐渐形成了关注病人，主动报告不良事件，共同讨论存在问题的积极、宽松的工作氛围。主动报告医疗不良事件本身也是一项持续改进、不断完善的工作，要充分发挥其防患于未然的作用，还需进一步建设正义文化，加大激励力度，加强保护措施，消除影响不良事件主动报告的不利因素，最大限度调动员工报告不良事件的积极性，及时发现并解决问题，达到发现隐患、保障医院质量和安全的目的。

［1］哈维超，周亚夫，顾 民，等.医疗不良事件内部报告系统建立之初探［J］.中国医院管理，2009，29(9):10 －11.

［2］Gurjar S，Roshanzamir S，Patel S，et al.General surgical adverse events in a UK district general hospital － lessons to learn［J］.International Journal of Surgery，2010(8):30.

［3］Charles Vincent，Ph.D..Understanding and Responding to Adverse Events［J］.The New England Journal of Medicine，2003，348(11):1051－1056.

［4］何雪松，曹建文，赵 钧.医疗不良事件根本原因分析法及应用［J］.中国卫生资源，2008，11(1):10 －12.

［5］连 斌，秦 婷，吴 琼，等.医疗风险防范调控体系研究［J］.中国卫生质量管理，2006，13(1):32 －33.

［6］张小庄，叶 宁.激励机制在增强医院不良事件主动报告中的作用研究［J］.中华医院管理杂志，2009，25(1):40 －41.

［7］徐 军，蒋鹏程，王鑫扬，等.医疗不良事件报告体系研究［J］.中国卫生质量管理，2009，16(1):23 －25.