非气腹条件下腹腔镜对犬腹腔探查

王文利 ,张晓远,张玉仙,何 丹,李 志,谢富强

(1.北京农业职业学院,北京 房山102442;2.中国农业大学动物医学院,北京 海淀 100193)

腹腔镜配备高亮度的冷光源,同时外接高清晰显示器,特别适合动物解剖腔的显示。目前美国、英国、德国等的大多数宠物医院对动物进行腹腔探查,首选腹腔镜技术[1]。多数腹腔镜手术均需在气腹条件下完成,这就要求必须有良好的气腹机和无菌气体产生装置,然而国内尚缺乏价格合适、操作方便、适用于犬的合适设备。

因此,我们结合国外文献,采用非气腹条件下分别对6只试验犬进行腹腔镜探查,旨在探寻腹腔内脏器的可视性,为后续开展腹腔镜手术提供技术支持。

1 试验材料

1.1 试验动物 选择本地杂交小型犬6只,均为成年犬,体重在5～10 kg,体长约60 cm,雌雄各半,在同一条件下饲养7 d后,经临床检查和基础实验室检验无明显异常,不存在凝血障碍。

1.2 试验器材 电子腹腔镜以及配套设备(含有冷光源、摄像设备、穿刺器、硬镜等)杭州时空候医疗器械有限公司生产。

直分离钳(5 mm)、弯分离钳(5 mm)均由北京万润达医疗器械有限公司生产。

2 试验方法 本试验采用非气腹状态下腹腔镜操作。

2.1 术前准备 术前,试验犬禁食12 h,禁水3 h,并进行粪便等排泄物清理。

麻醉前按照每千克体重使用0.5%硫酸阿托品0.03 mg抑制腺体分泌。15 min后,肌肉注射舒泰8 mg/kg体重进行麻醉。将试验犬仰卧保定在手术台上,进行气管插管和监护仪的连接。以脐孔为中心,由肋弓至耻骨前缘大范围腹底壁剃毛,常规碘酒、酒精消毒。

2.2 腹腔处理 利用非气腹装置机械性提拉术野腹侧腹壁创造手术空间。于脐孔下方1 cm做一向尾侧2 cm的纵向切口(A),依次切开皮肤、皮下组织、筋膜,钝性分离至腹白线。切开腹白线,暴露腹膜。与切口两侧,以组织钳轻微钳夹腹膜,确认无腹内脏器误夹或粘连后,做两条穿透腹膜、腹壁肌肉的吊线。在耻骨前缘做2 cm纵向切口(B),进行上述相同处理。此时,助手向上方提拉两条吊线,即可为腹腔镜的进入创造可视空间。

2.3 不同位点硬镜检查 将腹腔进行钟表法分区,以剑状软骨为12点方向,耻骨前缘为6点方向。于A、B两个切口分别将10 mm直径的穿刺套管刺入。

A点观察时,腹腔镜镜头沿A切口处穿刺套管进入腹腔,B切口处穿刺套管进入分离钳。镜头分别进行12点、3点、6点、9点方向观察,分离钳辅助清理遮挡镜头的网膜、镰状韧带、肠系膜等结构。

B点观察时,腹腔镜镜头沿B切口处穿刺套管进入腹腔,A切口处穿刺套管进入分离钳。其他与A点观察操作相同。

3 结果

3.1 A点显像情况观察 镜头进入A点,正下方首先观察到覆盖于胃上方的网膜。利用B点分离钳将网膜牵拉向左侧,即可观察到胃体部分和胃大弯。如过度牵拉,可使胃小弯部分翻转至显示范围内。由于网膜影响,该区域无法显示幽门、贲门等结构。

A点镜头向头侧倾斜,可见悬吊在腹壁的镰状韧带。将镜头回缩至穿刺器内,以穿刺器避开镰状韧带向头侧延伸,即可见肝脏边缘。垫高动物胸椎后段约30°使肝脏与腹腔前部器官后移,镜头进入腹腔内观察10点至2点方向,可清晰显示膈肌腹侧缘(上方)、肝脏(由右至左依次是:右外叶、右内叶、胆囊、左内叶、左外叶),不可见肝脏尾状叶和方叶。

使用B点分离钳将右侧网膜向左侧牵拉,同时动物躯干向左侧倾斜。A点镜头观察9点方向,可见右侧肾脏和肝脏尾状叶;向腹中线平行移动镜头,隐约可见幽门和十二指肠,胰腺显示不清。在体型较瘦母犬,肾脏后方、十二指肠外侧缘可见一脂肪团块为卵巢。由卵巢靠近腹外侧壁向后方检查,可见子宫角。

动物躯干向右侧倾斜30°,B点分离钳向右侧牵拉网膜,A点镜头于2点至3点方向可见脾脏,并可以清晰显示脾头、脾体和脾尾。将脾脏向腹中线牵拉,在其外侧,可见左侧肾脏。向后方滑行镜头,约在4点方向可见左侧卵巢和子宫角,较右侧显示清晰。3.2 B点显像情况观察 垫高动物尾部,采用尾高头低位,镜头进入B点,在其下方、右侧7点至前方12点至左侧5点位置均为网膜,脾脏、左侧肾脏仅部分可见。以A点分离钳向头侧牵拉网膜,可见下方的肠系膜、空肠。以分离钳将左侧肠管向右侧分离,可见靠近脊椎和左侧腹壁的降结肠段。

由B点观察4点至7点位置,可见类球形物-膀胱。以分离钳将膀胱顶拨向右侧,即可见降结肠、直肠前端。在雌性犬,此处可见子宫体和子宫分叉。由子宫分叉处分别向左右两侧进行分离钳牵拉,可完整观察整个子宫角、卵巢等结构。

4 讨论

4.1 腹腔镜检查的优势 结合国外资料报道[2],腹腔镜特别适合以下几种情况的腹腔探查:(1)开放性损伤,伤口流出或腹腔穿刺抽出血性液体或肠内容物,不知腹腔内损伤程度及具体脏器。(2)确诊开放性腹部损伤是否伤及重要脏器。(3)闭合性腹部损伤,出现生命体征不稳者。(4)腹部复合性损伤,有腹部体征,但不能确诊者。(5)老、幼、弱病畜无法耐受开腹手术者。(6)术后怀疑有手术器械或手术敷料遗留在动物腹腔中。

与常规开腹手术进行比较,腹腔镜手术对犬的应激和免疫等方面的影响小,可以减少术中出血,对周围组织造成的损伤小,能够减轻犬的疼痛等优点。

利用腹腔镜的可视状态,可以确诊大多数肝胆疾病和许多胰脏疾病,也可对超声检查出的腹腔疑似病变进行直视检查而有助于确诊。此外,腹腔镜技术可以用来直接进行活体组织取样。在进行活体组织取样时,尤其是镜头从腹右侧壁进入时,可以对腰脊柱和腹侧壁的所有脏器的表面直视,并且可以在对其他器官几乎没有造成损伤的前提下取到所有需要的活体组织。Harrington等认为,腹腔镜可以安全地完成胰脏活体取样而不会损伤胰脏,也不会引起犬猫在活检后的炎症反应。

4.2 非气腹条件下腹腔镜检查的优点 非气腹腹腔镜检查技术是利用机械性提拉设施使前腹壁远离腹内脏器以获得手术空间和可视视野。而气腹环境下腹腔镜检查是利用注入腹内的二氧化碳等气体,使腹壁与腹内脏器分离,是目前较为流行的操作技术。

相比之下,非气腹环境具有以下优点:(1)消除由于注入腹腔气体的污染带来的危害。(2)无气体逸出之忧,可以使用更为熟悉的开腹手术器械,降低手术难度。(3)不仅可以节省气腹机,而且使用一些传统的开腹器械替代价格昂贵的腹腔镜手术专用器械,从而降低成本。(4)消除了高碳酸血症、气体栓塞等气腹并发症以及高压气腹对心肺功能的影响,使心肺疾病的动物同样可以接受腹腔镜手术,从而扩大手术适应症[3]。