犬鼻出血的鉴别诊断

王谷雨,夏兆飞

(中国农业大学动物医学院,北京海淀100193)

鼻出血(epistaxis),又称鼻衄,是犬临床常见的症状之一。作为急诊病例,及时去除病因从而止血是该症的诊治要点。引起犬鼻衄的原因可分为鼻部疾病和全身性疾病。鼻部疾病常见于鼻外伤、鼻肿瘤、鼻部感染(病毒、真菌、寄生虫或细菌感染)。全身性因素包括凝血疾病(凝血因子先天性缺乏、香豆素中毒及血小板减少症)和其他疾病(血液黏稠综合征、系统性高血压等)[1]。在2007年Bissett对176例呈现鼻出血的犬的统计中,30%患有鼻肿瘤;29%有过鼻外伤史;17%鼻部有不明原因的炎症(或自发性鼻炎);10%患有血小板减少;3%患有其他的凝血功能障碍;2%有高血压;2%患有牙病(在报道中没有出现真菌感染,这是因为作者统计的地区不是真菌常发地区)[2]。

当接到持续鼻出血的病例时,应先使病犬安静,运动或兴奋都会增高血压加重出血。同时,可以用冰袋对鼻部进行降温,这样可使小血管收缩,缓解出血。

有关犬鼻出血的鉴别诊断阐述如下。

1 鼻部疾病

1.1 外伤 鼻外伤可由咬伤、挫伤、硬物刺伤(如树枝)、吸入异物(谷刺或玻璃碎片)引起。特点是鼻孔突然大量的流血,而且在有效止血后如果没有继续受伤便不再出血;鼻外部受到挫伤或刺伤时,可见鼻外表面有外伤痕迹或肿胀。吸入异物时则表现为持续打喷嚏,或用爪子抓挠面部。新鲜创口血液颜色为鲜红色,很少出现炎性或脓性分泌物。如果异物长期存在于鼻腔中,则会引起鼻腔内的继发性感染,有炎性或脓性分泌物随血液流出。

1.2 肿瘤[3]能引起鼻出血的肿瘤包括鼻腺癌、鳞状细胞癌、纤维肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、淋巴肉瘤、转移性肿瘤。鼻腔肿瘤的发病年龄平均为7岁,公犬比母犬高发。对于中老年犬,腺癌最为常见,但对于1～4岁的犬,软骨肉瘤较多发。鼻肿瘤的临床症状以打喷嚏、流透明鼻液为主,出血量少且常伴随喷嚏的鼻液流出。有些犬表现面部肿胀、呼吸困难和流泪等症状。患有软骨肉瘤的幼年犬主要表现为打喷嚏。X线下可以看到鼻骨破坏的征象。胸部X线检查可以排除明显的肿瘤扩散和弥散性真菌感染[4]。通过鼻镜检查和鼻腔肿块活组织检查可以确诊。

1.3 鼻炎和鼻息肉 真菌或细菌感染引起的鼻炎,主要症状是打喷嚏和鼻分泌物增多,且往往双侧鼻孔流出大量脓性鼻液,有时带血。常见的真菌性病原菌为曲霉菌和青霉菌病[5]。鼻曲霉感染常表现慢性流鼻液,且鼻面被鼻液侵蚀。对病变组织培养可确定病原。鼻息肉分为上颌窦后鼻孔息肉和筛骨息肉。上颌窦后鼻孔息肉由上颌窦生长而来,比较不常见。但是筛骨息肉由筛骨处生长而来。前者往往是单发且单侧的,但是后者多为多发且双侧的。常见临床表现有:鼻阻塞、鼻窦炎、嗅觉丧失等。

2 凝血障碍性疾病

2.1 犬埃利希体病 犬埃利希体(Ehrlichia canis,E.canis)是一种经蜱传播的血液寄生虫,因为能引起机体产生抗血小板抗体而导致犬表现为血小板减少症[6]。急性的犬埃利希体病在感染后8～20 d出现明显症状:发热、昏睡、食欲废绝、体重减轻、异常出血(如鼻出血、皮下出血或淤青)、淋巴结增大、脾肿大和关节疼痛等。实验室检验可见非再生性贫血和白细胞减少(或血小板机能不全);肝酶逐渐升高;血浆蛋白逐渐减少。急性犬埃利希体病常常能自我康复。但如果因血小板减少导致的天然孔出血、体腔出血等症状需要注意防止贫血。慢性期主要表现为动物免疫功能丧失。还有一些动物感染后呈亚临床症状。镜下直接观察到虫体或囊胚可确诊。

2.2 犬巴贝斯虫病 巴贝斯虫是一种寄生于细胞内的原虫,与埃利希体一样通过蜱传播(输血也能感染)。犬感染巴贝斯虫后虽然偶儿会出现鼻出血,但其特点以发热、溶血性贫血和肝脾肿大为主。该病在幼犬时期(小于6月龄)最易感。血涂片中可以见到红细胞内成对的虫体。观察到虫体即可确诊。

2.3 香豆素及其衍生物中毒 香豆素类药物包括双香豆素、华法林(苄丙酮香豆素)和醋硝香豆素(新抗凝)。因为其与维生素K的结构十分相似,所以其在体内作为维生素K的拮抗剂,影响维生素K的代谢,从而阻碍凝血过程。作为灭鼠药,香豆素类药物常常被犬误食,或间接食用(误食香豆素药物中毒的老鼠),从而引起全身性凝血受到抑制。

香豆素中毒,根据摄入的剂量和自身体况不同可分为急性和亚急性中毒。急性中毒,动物往往表现为突然死亡,剖检可见脑、心周及胸内出血;亚急性中毒,起初症状轻微和无症状,24 h～48 h后出现精神沉郁,黏膜苍白和天然孔出血。若中毒剂量更多一些,则表现为贫血、虚弱;天然孔出血,包括鼻出血、呕血、血尿、粪中带血、血便;内出血:胸内、腹腔内出血,出现呼吸困难,关节腔内出现皮下血肿和淤血。如果该犬患有胆管阻塞,则药物的毒性会增加。另外,不论是急性还是亚急性中毒,都会导致犬凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血酶原时间(APTT)的延长[6]。

2.4 冯威尔布兰德因子缺乏症(Von Willebrand′s disease,VWD)[7]冯威尔布兰德因子缺乏症是冯威尔布兰德因子缺乏导致的凝血障碍性疾病。该病某些犬种特发的先天性遗传缺陷所致,有文献记载的发病犬种大约有50种。其中最为常见的品种包括杜宾犬、柯利犬、德国牧羊犬、贵妇犬、金毛巡回猎犬等。VWD的临床症状如大多数凝血障碍性疾病一样,会出现鼻出血、牙龈出血、尿血、胃肠道出血等症状。但其诊断特点是血小板数目正常,且凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血酶原时间(APT T)均正常的情况下,颊黏膜出血时间依旧延长。最终的确诊需要对特定犬种的基因进行检测。

2.5 其他原因导致的凝血因子缺乏 犬血友病同人的血友病一样,分为A型血友病(缺乏凝血因子Ⅷ)和B型血友病(缺乏凝血因子Ⅸ)。由于先天缺乏这两种凝血因子,犬通常在幼年换牙时黏膜出血,膝关节血肿。此外,犬血友病也是伴性遗传疾病,公犬高发而母犬常常是携带者。活化部分凝血酶原时间(APTT)可作为血友病的筛检项目。另外,出血导致的血小板数目反应性升高也是该病的特点之一。

肝脏合成大多数的凝血因子,当肝脏功能下降时这些因子的活性也会相应降低。尤其是维生素K依赖的凝血因子(因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)半衰期都比较短(尤其是凝血因子Ⅶ),所以在急性肝脏疾病时会伴发凝血因子的缺乏症。如果凝血因子的活性降低到基线的30%以下,凝血时间(PT和APTT)会相应延长。

有些药物的使用,如非类固醇类抗炎药物(尤其是阿司匹林),能使血液中的凝血因子失活,引起获得性凝血因子缺乏症。

3 系统性疾病

3.1 血液黏稠综合征 血液黏稠综合征是以系统内血液黏滞性升高或血液淤积导致的血流缓慢为特征。临床上常见的病因是多发性骨髓瘤和立克次氏体感染。临床症状表现为瘀点、瘀斑、鼻出血和齿龈出血、失明、跛行等。生化检查可见明显的以球蛋白升高为主的蛋白浓度升高。

3.2 系统性高血压 系统性高血压指的是收缩血压或舒张血压或两者同时的持续性升高,而血压过高导致鼻部毛细血管破裂。继发性高血压比原发性高血压常见。如继发于慢性肾衰竭和库兴氏综合征。多普勒血压计测定(非侵入性)或动脉导管(侵入性)可测定血压。伴随血压升高,另一个明显的症状是眼部失明或视网膜出血,同时实验室检验可发现原发病的变化,如肾衰时氮质血症和高磷血症;糖尿病时的高血糖;或库兴氏综合征时的高碱性磷酸酶血症。这些变化都与原发病有关。

[1]Alex Gough.小动物医学鉴别诊断[M].夏兆飞,袁占奎,译.北京:中国农业大学出版社,2010:53-54.

[2]Bissett S A.Prevalence,clinical features,and causes of epitasis in dogs:176 cases(1996-2001)[J].J Am Vet Med Assoc,2007,15:1843-1850.

[3]Rhea V Morgan.小动物临床手册[M].施振声,译.4版.北京:中国农业出版社,2005:134-139.

[4]Colin E.Chronic Nasal Disease in the Dog:Its Radiographic Diagnosis[J].Veterinary Radiology,1979,20:91-98.

[5]Wolf A M.Fungal diseases of the nasal cavity of the dog and cat[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract,1992,22:1119-1132.

[6]T revor Waner.Demonstration of serum antiplatelet antibodies in experimental acute canine ehrlichiosis[J].Veterinary Immunology and Immunopathology,1995,48:177-182.

[7]Richard W Nelson.Small Animal Internal Medicine[M].Mosby,2009:1242-1259.