临床药师参与全院会诊的实践和体会

刘宪军（首都医科大学潞河教学医院药剂科，北京市 101149）

随着我国医疗卫生体制改革的深入发展，社会要求药师从保障供应型药师转变成参与临床用药、药学保健的知识服务型的临床药师。2002年1月，卫生部、国家中医药管理局联合发布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确规定了临床药师的主要职责，其主要职责为“参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议，并设计个体化给药方案等”[1]。临床药师参与临床会诊，对临床药师的专业技术水平提出了较高要求。但目前，绝大多数医院的临床药师尚未开展参与临床会诊工作。我院按照该管理办法的规定，建立了临床药师参与临床会诊的制度。我院临床药师工作制度明确规定，对于病情危重、治疗中出现异常反应、多脏器功能不全的患者，医务科组织院内多科会诊时，临床药师必须参加。笔者自2008年参加全院临床会诊有近3年的时间，现就我院临床药师参与全院临床疑难病例会诊的实践情况，略呈管见，以供临床药学工作者参考。

1 临床药师参加全院临床会诊前的准备

1.1 理论知识的学习

临床药师具备必需的知识和技能是有效开展临床药学工作的前提和条件。我院挑选药学工作经验丰富（工作超过10年，职称中级以上）的药师，到卫生部临床药师培训基地的“三甲”医院进修培训。临床药师不仅要掌握充足而扎实的药学知识，包括药物治疗学、临床药理学、药物经济学和药物流行病学等，而且还要对临床医学基础知识有所了解，包括常见病的临床表现、诊断、常用的辅助检查和生化检验知识及各指标变化的临床意义等。经过系统地学习，临床药师积累了一定的医药知识，与临床医师也有了共同语言，培养了自己的临床思维，为临床药师下一步进入临床奠定了基础。

1.2 参加临床药学实践

经过系统的理论知识学习，临床药师选定一个临床科室进行药学实践。每天上午临床药师去临床科室参加查房工作，对一些危重、特殊患者建立药历。临床药师以建立药历的患者为重点，了解患者的病情变化、医师用药的依据、用药效果及出现的各种不良反应。临床药师经过1年在临床中的药学实践，自身能力得到了很大提高，越来越得到医师和患者的认可。

2 临床药师参加全院临床会诊的步骤

2.1 临床药师对会诊内容查资料作准备

全院会诊一般由医院医务科组织实施。在会诊前1小时，医务科会电话通知参加会诊的各相关科室。临床药师在接到会诊的通知后，马上通过医院信息系统（HIS），调取患者的住院病历，获取患者的病史资料，包括患者的一些辅助检查（生化、血常规以及微生物药敏试验），对患者住院期间的用药按时间先后进行列表。临床药师在采集好病史资料，了解了患者的用药情况后再参加会诊，就会做到胸中有数，有的放矢。

2.2 临床药师在听取各科专家会诊的意见后，对患者的药物治疗提出合理化建议

临床药师到达会诊科室后，会诊科室会发给每位会诊者一份患者的病史资料（包括患者的病情介绍、治疗经过）。会议一般由医务科主持，会诊科室的临床医师负责记录各位专家的会诊意见。先由会诊科室的医师介绍患者的病史，然后由相关临床科室发表会诊意见，围绕着患者的诊断医技科室（放射科、B超室等科室）也会阐述自己的观点。临床药师对患者前一段的药物治疗作出评价，在综合各科的会诊意见后，对下一步的药物治疗提出合理化建议。

2.3 会诊后临床药师还要继续关注患者

会诊后，临床药师除了要对会诊资料进行整理外，还要与有关医师及患者保持联系，了解会诊时提供的药物治疗方案是否被采纳，如被采纳，疗效如何，有何不良反应等[2]。只有患者的病情得到有效控制后，药师的会诊才算结束。

3 会诊病例

3.1 病例1

患者，男，43岁，主因“四肢无力伴言语不利加重1 d”收入我院神经内科。患者既往有高血压、支气管哮喘史。入院后查体：体温（T）36.0℃，呼吸（R）16次/min，心率（HR）83次/min，血压（BP）205/130 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。头CT可见多发梗塞灶，考虑脑梗塞，血十八项、凝血六项及血沉结果正常。

医师给予醒脑、活血、抗凝治疗。入院后第3天，患者突发高热，T 39℃，哮喘发作，给予吸氧对症治疗。喘息未明显缓解，于是转入呼吸科。给予甲强龙160 mg静滴，呋塞米20 mg入壶，同时给予头孢哌酮/舒巴坦1.5 g，q8h抗感染治疗。因患者血压高，持续泵入硝普钠，血压维持在110～140/60～80 mmHg。患者喘息症状缓解。第6天，患者出现急性左心功能不全发作，间断出现癫痫，四肢抽搐，呕吐物为红色，胃液潜血阳性。考虑存在上消化道出血，停用激素和活血药。行心脏彩超检查，结果示室间隔、左室后壁明显肥厚，肥厚型心肌病不除外。第7天，患者神志模糊，呼之不应，右侧肢体肌张力明显升高，血压持续升高，最高达279/156 mmHg。患者病情危重，请求全院会诊。

临床医师会诊意见：患者脑梗塞诊断明确，支气管哮喘需进一步明确诊断。患者的高血压需做相关检查，确认是否嗜铬细胞瘤或高同型半胱氨酸血症。患者长期恶性高血压，加之未服用抗高血压药，导致动脉硬化，可能进一步导致肾损害。

临床药师会诊意见：（1）患者抗感染用的头孢哌酮/舒巴坦已用8 d，长时间应用会导致凝血酶原时间延长，引起出血倾向，鉴于患者已出现消化道出血，建议合用维生素K。（2）患者长期恶性高血压，加之应用多种药物进行治疗，会进一步加重肾损害。在肾功能受损时，应用硝普钠会引起硫氰酸盐的蓄积，从而引发中毒，建议持续泵入乌拉地尔。（3）鉴于患者发生脑血管意外，并出现癫痫症状，建议加用丙戊酸钠抗癫痫治疗，并定期监测血药浓度，避免再次发生癫痫对患者身体造成伤害。

会诊后，医师停用头孢哌酮/舒巴坦，经过抑酸、止血治疗，消化道出血得到控制；通过持续泵入乌拉地尔，同时口服氨氯地平和福辛普利，患者血压控制在120～140/60～75 mmHg；加用丙戊酸钠后，患者癫痫未再发作。

3.2 病例2

患者，男，23岁，23年前被医院确诊为“血友病A”，间断输注Ⅷ因子、血浆治疗，病情尚平稳。6月前因肢体抽搐，出现右下肢血肿，局部破溃，伴发热，体温38℃，于2008年11月18日收入我院血液科进行治疗。入院后，给予抗感染、止血、补充凝血因子、对症支持等治疗。开始给予头孢美唑抗感染治疗，疗效不好，11月22日分泌物细菌培养为普通变形杆菌，对头孢吡肟、亚胺培南/西司他丁等药物敏感。换用头孢吡肟抗感染治疗，12月2日，体温较前下降。鉴于头孢吡肟已用10 d，换用加替沙星抗感染治疗。12月12日，患者又出现发热，抗感染药物又换回头孢吡肟进行治疗。12月20日，患者右膝部伤口渗出物培养为人葡萄球菌人亚种。改为去甲万古霉素抗感染。12月27日，患者T 38℃，反复咳嗽，有痰。患者长期应用抗菌药物，考虑有真菌感染的可能，加用氟康唑。2009年1月13日分泌物再次培养为变形杆菌，根据培养结果应用哌拉西林抗感染治疗。后来又改用环丙沙星、依替米星治疗，患者仍发热。鉴于患者住院时间较长，感染未能得到有效控制，2009年3月2日，科室请求全院会诊。

临床医师会诊意见：患者患有血友病，右下肢大腿皮肤红肿，局部有破溃，伤口不易愈合，血性渗液不断渗出，是导致应用多种抗菌药物后患者仍旧发热的主要原因。感染如果得不到很好控制，可能诱发血性感染。在患者病情平稳后，建议截肢。

临床药师会诊意见：患者应用抗菌药物品种较多，应用时间较长。患者后期应用的抗菌药物对革兰阴性杆菌作用较强，对革兰阳性球菌作用较弱，可加强对革兰阳性球菌的抗感染力度。另外，患者伤口较深，可能伴有厌氧菌感染。建议应用头孢唑林和甲硝唑联合抗感染治疗，观察疗效。

临床药师的建议被医师采纳，给予头孢唑林1 g，q6h，甲硝唑1 g，q12h，静脉点滴。4 d后，患者病情好转，T 36.5～37℃，无咳嗽、咳痰。经输Ⅷ因子后伤口渗出减少。10 d后，患者病情平稳，转入上级医院进行截肢手术。

4 会诊体会

4.1 准确、快速获取患者的病史资料及用药信息是临床药师做好会诊的前提

全院会诊一般由医务科会诊前1小时电话通知，如果医院没有安装HIS系统的话，临床药师很难在短时间内采集到患者的病史资料和用药信息。目前，我院HIS系统较为完善，只要知道患者的病历号，临床药师就能马上看到患者的病程记录、用药信息及各种辅助检查结果，并能利用中国知网（CNKI）快速检索相关医药文献。

4.2 会诊中临床药师应当集中精力，认真聆听、勤于思考、敢于发言

对于会诊经验不足的临床药师来说，聆听可以让你了解临床会诊的具体步骤和全部过程，可以让你学习临床专家的逻辑思维和分析能力。一般临床专家发言在前，临床药师发言在后，这是因为诊断在前，治疗在后，只有弄清楚了疾病的诊断，临床药师制订的药物治疗方案才能有的放矢。

临床药师认真聆听的同时，还要勤于思考。把会诊中听到的东西进行消化、提炼、吸收，及时准确地抓住会诊的重点和最需要解决的问题，考虑处理措施，为自己会诊发言作准备。

临床药师初次参加全院会诊，往往思绪万千，不知从何处说起，担心发言不合适甚至不正确，贻笑大方。其实临床药师只要围绕着会诊的目的，结合临床专家的发言，参照着会诊前收集到的患者用药信息，轮到自己发言时完全可以做到从容不迫。临床药师要敢于发言，只有敢于发言，你提出的合理建议才有可能被采纳，才能获得临床医师的认可，从而提高自己会诊时的自信心。发言之后，可以请参加会诊的临床专家批评指正，这样慢慢地就会知道在会诊中如何发言。

4.3 临床药师参加全院会诊不但可以帮助临床医师更合理地优化选择药物治疗方案，还能促进自身综合素质的提高

临床药师参加全院临床会诊，分析临床用药的疗效、药物相互作用与不良反应等，同时根据患者病情为临床医师提供合理的治疗方案，提高了药物治疗的安全性和有效性，发挥临床药师应有作用，对临床药学的发展起到促进作用[3]。另一方面，临床药师参加全院会诊，还可加强自身的学习，从临床医师那里学到很多知识，比如像简单疾病的诊断、治疗原则等，有助于临床药师临床思维的形成。

随着临床药师制度的建立、健全，临床药师参与临床会诊，并与医师共同制订药物治疗方案成为临床药学发展的主要方向[4]。这就要求临床药师应重视临床药学专业知识和医学等相关专业知识的持续补充[5]，不断提高自身的综合素质，主动加入到临床会诊这项具有挑战性的药学实践中来，在临床实践过程中不断积累经验，更好地为患者安全、有效、经济、合理使用药物提供服务。

[1] 卫生部，国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定[S].卫医发[2002]24号.

[2] 李忠东，刘 敏，张福成.药师从事感染性疾病临床药学会诊的体会[J].药学服务与研究，2009，9（1）：56.

[3] 张俊忠.临床药师会诊实践与体会[J].医药导报，2010，29（6）：819.

[4] 任汉学.临床药师参与发热患者会诊1例[J].中国药房，2011，22（14）：1 344.

[5] 吴永佩，颜 青.临床药师参与临床药物治疗工作模式探讨[J].中国药房，2008，19（20）：1 588.