416例起搏心电图引导下床旁临时起搏器安置术

田野

临床上各种原因所致房室传导阻滞、显著心动过缓、长QT间期并发尖端扭转型室性心动过速(室速)、心脏骤停等急危症或外科手术中保驾时多需要立刻置入临时起搏器维持基本心率，本文旨在讨论床旁起搏电图引导下置入临时起搏器的安全性及有效性。

1 资料与方法

2005-05至2011-08我科因各种病因置入临时起搏器共416例，其中男 212例，女 204例，年龄7～81(61.00±12.25)岁。左锁骨下静脉入路296例，右颈内静脉50例，右锁骨下静脉55例，右股静脉15例。

常规消毒铺敷，局麻生效后穿刺中心静脉或股静脉成功置入腱鞘，沿鞘管送入临时起搏电极入右心室，以高于自身心率15～20次的频率起搏，电压4～6 V，感知2～4 mV，出现较稳定的心室起搏心率后测定起搏阈值为1.0 mV左右，根据床边肢体导联心电图判断电极的大致位置，如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS主波向上说明电极位于右心室流出道，如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS主波向下说明电极位于右心室心尖部。

2 结果

410例病人于床旁安置临时起搏器成功，6例因锁骨下静脉或上腔静脉畸形穿刺未成功，改于导管室在X线引导下安置临时起搏器成功，安置时间平均耗时(22±11)分，无1例发生持续与操作电极相关的恶性心律失常，或心肌穿孔、心包填塞等严重并发症。

3 讨论

本文在起搏电图引导下行床旁临时起搏器安置术，经静脉送入起搏电极，当电极位于上腔静脉时只有起搏信号，当电极位于右心房时出现心房起搏心电图，此时稍顺时针旋转电极，使其跨过三尖瓣进入右心室碰出室性早搏时，提示电极进入右心室，再向前送2～3 cm如起搏器脉冲与QRS波呈1∶1关系，当Ⅱ导联主波向下时说明电极位于心尖部、起搏功能良好。

在安置临时起搏器的过程中仍需要注意以下方面:①穿刺途径:首选左锁骨下静脉，此处穿刺方便，易于固定，电极到位率高。由于从股静脉到右心室之间要经过多处静脉分叉处，电极易滑入，如不在X线下进行其成功率更低。而经左锁骨下静脉入路，导管走行与血管走向一致，导管容易到位。心力衰竭或低血压时股动脉搏动不易扪及，股静脉定位不准至穿刺耗时较长;②穿刺中心静脉时要根据回血颜色、血流速度、压力及J型导丝能否顺利送入而无明显阻力等来判断未误穿动脉，如误穿锁骨下动脉时要果断拔出穿刺针，减小进针角度，针尖指向要从喉结向胸骨上窝靠拢，这样往往可以避开锁骨下动脉，如反复穿刺左锁骨下静脉不成功，要及时换右颈内静脉或右锁骨下静脉必要时穿股静脉;电极到位后可进行起搏阈值的测定，如阈值为1 V以下表明其电极位置较好;③穿刺锁骨下静脉成功后如J型导丝误入颈内静脉时病人头颈部有胀痛或异物感，此时，不宜送入鞘管，因鞘管进入颈内静脉后，电极就无法进入右心室，应撤回J型导丝，旋转导丝或穿刺针，反复轻柔抽送导丝使其进入心腔内;④对心功能不全、不能平卧者可嘱病人斜坡卧位，但进针应小心、谨慎，以防损伤胸膜或肺组织。

起搏电图引导下行床旁临时起搏器安置术是一种安全、高效的方法，尤其对不宜搬动的危重病人，可快速在床旁安置好临时起搏器，为病人安全度过危险期赢得时间。