自主神经功能障碍型多系统萎缩临床诊断及治疗

杨虹，曾昆，魏桂荣，李红戈

自主神经功能障碍型多系统萎缩，又被称为Shy-Drager综合征(Shy-Drager syndrome，SDS)，是以进行性自主神经功能衰竭为主要临床表现，其最主要的临床特点为直立性低血压且危害最大，常伴锥体外系统损害和(或)小脑、脑干损害症状，有时还伴锥体束症状的中枢神经多系统变性疾病，是多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA)的3种亚型之一。美国学者Shy等［1］于1960年首次报道，病因迄今不明且临床少见，相关报道较少，为提高对该病的认识，我们回顾性分析我院收治的37例SDS患者的临床表现、诊断和治疗，发现早期诊断及对致残、致死的病因进行针对性治疗，能明显延长患者寿命，提高患者生活质量。

1 资料与方法

一般资料及临床特征:收集我院神经科2005-06至2010-07诊断为 SDS患者 37例，男性 22例(59.5%)，年龄42～69岁，平均年龄(53.71±4.82)岁，女性15例(40.5%)，年龄50～70岁，平均年龄(56.25±6.24)岁。按照 1999 年 Gilan(美国)等［2］提出的SDS诊断标准，将37例患者临床特征为以下四种:(1)自主神经功能障碍:①直立性低血压，卧位时血压正常，站立后2分钟内收缩压下降30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压下降20 mmHg以上，无心率变化;②鼾症、睡眠呼吸暂停综合征;③阳萎、膀胱功能障碍、便秘、排汗障碍、瞳孔改变等自主神经受累表现;(2)橄榄—脑桥—小脑萎缩:头晕或昏厥，共济失调;(3)纹状体—黑质变性:锥体外系损害，痴呆。(4)锥体系功能障碍:腱反射活跃或亢进、下肢病理反射。

临床检查:所有患者均行血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、X线胸片、心电图、脑脊液(CSF)检查、头部电子计算机断层摄影术(CT)检查 、头核磁共振成像(MRI)检查、肛门和尿道括约肌肌电图(EMG)检查、脑干听觉诱发电位(BAEP)检查。

自主神经功能障碍型多系统萎缩的治疗方法:以综合治疗为主(1)自主神经功能障碍，针对直立性低血压的治疗:①物理疗法:增加其食盐量;从床上坐起下地活动时要缓慢;坐起时先活动双下肢几分钟;睡眠时将床头抬高25～30 cm;穿弹力袜和紧身裤;指导患者多吃高盐饮食。②药物治疗:米多君2.5 mg，3次/天。③氟氢可的松0.1 mg，1次/天，间隔1～2周后增加0.1 mg/天，一般不超过0.4 mg/天。(2)小脑症状的治疗:维生素E、三磷酸腺苷(ATP)、胞二磷胆碱等(3)椎体外系症状的治疗:美多芭与单胺氧化酶抑制剂合并治疗。(4)睡眠呼吸暂停综合征的治疗:①首先减少危险因素的治疗:戒烟、戒酒、减肥［3］;②改善通气:氧疗;无创通气及其它机械治疗［4］:持续气道正压通气(CPAP)现已成为治疗睡眠呼吸暂停综合征的首选治疗措施，③对呼吸循环的监护。(5)注意营养，增强体质。(6)一般护理和心理护理。

2 结果

临床特征 37例患者临床表现:①自主神经功能障碍:直立性低血压30例(81.1%)，表现为患者由卧位改为直立位2分钟收缩压下降30～55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均下降(41.73±5.46)mm-Hg，舒张压下降 20～41 mmHg，平均下降(27.89±4.23)mmHg，而心率变化2～8次/min，平均心率变化(5.20±2.30)次/min;鼾症34例(91.9%);睡眠呼吸暂停综合征28例(75.7%);阳萎11例(29.7%);膀胱功能障碍9例(24.3%);便秘33例(89.2%);排汗障碍12例(32.4%)。②橄榄—脑桥—小脑萎缩:头晕或昏厥29例(78.4%);共济失调22例(59.5%);③纹状体—黑质变性:震颤麻痹22例(59.5%);痴呆4例(10.8%)。④锥体系功能障碍:腱反射活跃或亢进共21例(56.8%);双下肢病理反射18例(48.6%)。

实验室及特殊检查结果:37例患者血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、胸片、心电图均正常。有3例(0.08%)脑脊液(CSF)内乙酰胆碱酯酶活力降低。37例患者头部检查:CT扫描:27例(73.0%)患者可见小脑、脑干萎缩，第四脑室和桥小脑脚池扩大;MRI检查:29例(78.4%)患者T2加权像发现壳核病理性铁质沉积，双侧壳核后外侧低信号改变，红核与黑质间正常存在的高信号区变窄;神经电生理方面，6例(16.2%)患者行肛门和尿道括约肌肌电图(EMG)检查出现异常;20例(54.1%)脑干听觉诱发电位(BAEP)检查发现潜伏期及Ⅴ/Ⅰ波幅比例异常。

治疗结果:本组中30例(100%，30/30)直立性低血压患者接受米多君治疗症状改善，卧位改为直立位2分钟收缩压下降6～15 mmHg，，平均下降(9.20±2.32)mmHg，舒张压下降 3～12 mmHg，平均下降(6.34±2.17)mmHg。22例(75.9%，22/29)头昏或晕厥患者症状缓解。25例(89.3%，25/28)睡眠呼吸暂停综合征患者通过综合治疗近期症状缓解。18例(81.8%，18/22)震颤麻痹患者服用美多巴治疗有不同程度改善。

随访结果:从2005-06至2010-07随诊观察37例患者直立性低血压、头昏或晕厥、睡眠呼吸暂停综合征等症状及生存情况，所有患者病情呈现加重渐进趋势，发病后4年无1例死亡，5年时3例死于睡眠呼吸暂停综合征，2例死于肺部感染所致呼吸衰竭。

3 讨论

Shy-Drager综合征系 Shy和 Drager于1960年首次报道，描述1例表现为直立性低血压和排尿障碍患者的病理所见，中枢神经系统多个部位，包括壳核、黑质、纹状体、橄榄核、蓝斑、小脑可见神经细胞脱失和神经胶质增生。该病主要临床特征为自主神经功能损害并且呈进行性加剧，其常见临床表现有直立性低血压，大小便失禁，出汗减少，睡眠呼吸暂停综合征，虹膜萎缩，眼外肌麻痹，肌强直与动作缓慢，静止及活动时上肢震颤，步态不稳及四肢自然协同动作消失，阳痿等。

本组患者临床表现以直立性低血压、头昏或晕厥、睡眠呼吸暂停综合征最常见。本组有30例患者直立性低血压，占81.1%，表现为由卧位改为站立后出现头昏甚至晕厥，其发生原因与胸腰段脊髓侧角细胞变性有关［5］。直立性低血压的病因包括高龄、药物、自主神经系统疾病、心脏疾病(心肌病、主动脉狭窄、淀粉样变［6］)等。SDS约占直立性低血压患者的11%［7］，所以对直立性低血压患者有必要常规检查有无小脑症状、帕金森症、锥体征，以免延误SDS的诊断。本组28例患者有睡眠呼吸暂停综合征，占75.5%，睡眠性呼吸暂停综合征是SDS死亡的首要原因，应提高警惕。本组患者中头昏或晕厥，性功能障碍，膀胱功能障碍亦为SDS常见的症状，故遇见中年以上阳痿、长期头晕或晕厥、步态不稳等在找不到明确病因的情况下要考虑本病，测量立、卧位血压、心率及头颅 MRI［8］。

SDS的诊断目前主要依靠临床表现，尚缺乏特异性的实验室检查方法。本组27例患者CT扫描可见小脑、脑干萎缩，第四脑室和桥小脑脚池扩大。29例患者头部MRI表现在T2加权像发现壳核病理性铁质沉积，双侧壳核后外侧低信号改变，红核与黑质间正常存在的高信号区变窄。这些变化见于所有病理证实的多系统萎缩，且在多系统萎缩症状出现之前就已存在，而在帕金森病则无此改变。Suzuki等［9］认为，SDS患者头颅MRI常显示双侧壳核T2信号明显降低。鲁小燕等［10］通过脑MRI一病理对照研究证实，铁盐在壳核的过度沉积是MRI上显示低信号的病理基础。这是由于铁元素选择性地沉积于壳核，且伴有水份及毛细血管的增多，造成双侧壳核对称性的短T2信号。这些发现使SDS的早期诊断成为可能。

SDS临床少见，早期易误诊，原因主要有:①早期以自主神经症状起病，一般到普通门诊就诊，常行坐位血压测量;②起病隐袭，早期症状多样化，以单一症状起病时易误诊各系统疾病。如以头晕起病误诊为椎基底动脉供血不足;以运动缓慢、震颤起病误诊为帕金森病;以排尿困难、尿频起病者易误诊为前列腺增生;③询问病史不详细，未注意到晕厥与体位有明显关系;④只注重症状、体征而忽视对整个病程的演变及发展过程综合分析［11］。

目前SDS尚无特异性的治疗方法，针对各发病环节的综合诊治和护理是延缓患者生命的关键。Ward［12］认为在SDS的表现中直立性低血压最具致残性。针对直立性低血压，常使用的是物理疗法，药物治疗选用α受体激动剂米多君口服治疗直立性低血压，效果明显;如与激素合用，还可减少用量及副作用。对睡眠呼吸暂停综合征的防治和早期的心理护理很重要。

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［12］Ward C.An ethical dilemma involving a Shy-Drager patient:a case study.J Neurosci Nurs，2006，12，38(6):400-402.