浅谈病案在临床路径管理中的作用

李 俊

（航天中心医院，北京 100039）

病案是医疗、教学、科研和医院信息系统的重要资料来源，病案在解决医疗纠纷，鉴定医疗事故以及在医疗保险理赔中有着重要的作用。近年来，临床路径作为医院管理发展的产物已登上历史舞台，本文将着重论述病案在临床路径管理中的监督、监测与评价作用。

1 临床路径的概念

临床路径（clinical path或clinical pathway，CP）是由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的医护计划，以减少康复的延迟与资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量。从某种意义上讲，临床路径是确保医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的管理工具[1]。

2 病案的定义及一般作用

病案是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、体格检查、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理而写成的疾病档案资料。众所周知，病案的一般作用包括：为医疗、科研、教学提供基础资料；是医疗业务及质量统计的重要原始资料之一；为保险公司理赔提供重要依据；是医疗纠纷中责任认定的有效凭证；能满足患者享有知情权的需要[2]。

3 病案在临床路径管理中的作用

3.1 除以上已知的作用外，病案在临床路径的管理中同样具有重要的地位。临床路径作为一种管理工具，也应符合管理学PDCA循环原理（即Plan计划Do执行Check检查Act纠正），病案在临床路径的制定、检查与纠正环节中有着重要的作用。

3.2 病案在临床路径标准制定中的作用

临床路径强调把传统的弹性诊疗过程转变为标准化、规范化的诊疗计划。医嘱类项目的确定应严格遵守循证医学思想，通过随机抽取部分病历进行回顾，评价医疗过程，识别最常用的医嘱内容作为路径标准[3]。

3.3 病案在统计临床路径评估指标中的作用

评估指标一般包括：诊治数量指标（入径率、变异率、退径率）、治疗质量指标（治愈率、好转率、并发症发生率、再住院率、病死率、非计划重返手术室次数）、医疗效率指标（平均住院日、术前平均住院日、术后平均住院日）、各项费用指标及各病种特异性药物治疗质量指标等[4]。以上指标均需要通过病案来进行统计和分析。

3.4 病案在临床路径实施中的监控作用

病案是体现临床路径实施过程中是否按照标准住院流程执行的载体，通过病历记录可以了解医疗过程和评价医疗效果。临床路径实施的每一步在病历中均应有相应记录。毋庸置疑，病案在有效监督临床路径实施中起着举足轻重的作用。下面以社区获得性肺炎临床路径[5]为例进行阐述。

3.4.1 监督进入临床路径的适用对象选择是否正确

病案中的入院记录、首次病程记录的初步诊断中的第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码，否则，则认为是适用对象选择错误。

3.4.2 监督诊断依据是否充分

病案中体现诊断依据的部分如入院记录、首次病程、上级医师首次查房病程记录中：描述的症状是否包括：①咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；描述的实验室及影像学检查是否包括：④白细胞数量＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移；⑤胸片显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变；以上①～④中任何一项加第⑤项，并除外肺部其他疾病后可明确临床诊断。

3.4.3 监督治疗方案是否按临床路径住院流程标准在执行

例如长期、临时医嘱中是否包括具体的支持对症、经验性抗菌治疗及根据病原学检查及治疗反应调整用药，同时病程记录中也应体现以上医嘱执行及更改的理由、治疗后的疗效观察等。

3.4.4 监督是否按照临床路径表单在进行医疗活动

①每日的医疗活动，在某一治疗阶段，在临床路径表单中均有详细划分，病程记录是否详细记录了抗菌药物、祛痰药物、吸氧等的应用情况、用药后症状体征的变化、药物不良反应、异常指标的复查情况等，同时开医嘱和执行医嘱的具体时间也可反映是否按规定时间进行了检查和治疗；②关于出院前1～3d，病程记录中应如实记录：评估治疗效果、确定出院后治疗方案；关于是否达到出院标准，病程中也应如实记录：如症状好转情况，体温正常是否超过72h，影像学检查是否提示肺部病灶明显吸收；③住院最后1d应完成出院记录，记录中应包括向患者交待出院后注意事项、预约复诊日期等内容，出院医嘱中应有出院带药及用法。④若出现以下几种情况均属变异，应详细记录并分析原因：伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，而导致住院日延长；病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径；常规治疗无效或加重，转入相应路径。

4 讨 论

随着我国政府医疗改革的进一步深入与改革配套设施的完善，医疗服务逐渐走向第三方按病种付费模式，缩短住院天数、降低医疗费用以及提高医疗质量正成为时代发展的必然要求和提高医院竞争力的核心筹码。临床路径正是这样一种能满足上述要求的现代医学管理模式。

而病案在临床路径实施中的监督、监测和评价功能同样具有十分重要的意义。通过病案的环节质量检查可以监督临床路径标准住院流程和临床路径表单的执行过程，通过病案的终末质量检查和统计可以监测和评价其实施效果，同时可以分析临床路径中产生变异的原因，为制定更为合理的临床路径实施方案提供重要参考，可以说，病案作为临床路径这种新兴管理模式的工具，对提高医院核心竞争力及推进医院管理的改革与发展具有前所未有的重要价值。

[1]吴燕子,曹祝萍,马集云,等.对临床路径应用中若干问题的探讨[J].中国医院质量管理,2008,28(5)：23-24.

[2]刘军.新形势下病案的地位与作用[J].中国病案,2010,11(9)：2-3.

[3]王君,王晶,王蕾.临床路径的制定与实施[J].吉林医学,2009,30(4)：377-379.

[4]杨炯,李劲松,徐卫国.临床路径评价指标体系的设计与构建[J].中国医院管理,2010,30(11),23-25.

[5]卫生部.卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知[S].卫生部,2009,12：7.