某院26例肝癌介入手术患者疗效及护理效果分析

2011-02-12幸代英朱贻荷

中国医药指南 2011年26期

幸代英朱贻荷顾堃

（四川省自贡市中医医院，四川自贡 643000）

肝癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，近年来，随着医学影像学的发展，经皮穿刺肝动脉灌注化疗及栓塞术治疗，为该病有效可行的治疗方法，已成为其首选的治疗手段，肝癌的介入手术是通过导管动脉灌注化学药物和栓塞制剂从而阻断肿瘤的血供，控制肿瘤的生长，使肿瘤缺血坏死缩小，而对肝组织血供影响小。此方法具有损伤小、恢复快、并发症少、适应证广、费用低、疗效显著等优点。现将手术及护理介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

影像学表现、GTT偏高、AFP升高阳性，原发性肝癌18例，转移性肝癌8例进行介入治疗，男16例，女8例，年龄38～75岁，平均年龄56岁。

1.2 方法

所有病例均采用Seldinger改良法行右股动脉穿刺术置入5FRH导管插入主动脉弓成襻后拉置腹腔干“冒烟”确认后在超滑导丝下将导管插入肝固有动脉行DSA造影：肝脏实质内可见肿瘤血管及肿瘤染色。遂行灌注化疗术：采用低压流控法行肿瘤血管栓塞术。拔出鞘级导管，穿刺处压迫止血后加压包扎。

1.3 治疗结果

本组26例肝癌患者介入治疗后，10例出现了恶心，呕吐食欲不振，21例发热，18例疼痛，其他未出现严重的并发症。尊医嘱给予对症治疗、支持处理后均好转。其中两例患者肝脏包块基本消失，各类指标转阴，其他患者手术后至今仍存活（2年以上），每年回院复查上腹部CT及AFP。

2 术前准备

2.1 健康教育

介入治疗属新疗法，患者及家属均有不同程度恐惧和怀疑、忧虑。医务人员应作好心里护理让患者了解此次手术的术前准备如术前1天练习床上大小便，术中憋气以配合造影，术后的注意事项及并发症，使其心理上有足够的准备。

2.2 碘过敏试验

为术中造影检查做好准备。做碘过敏试验前详细询问患者有无过敏史。严格掌握禁忌证及患者对对比剂不良反应的危险因素，如肾功能不佳、哮喘病史、荨麻疹、糖尿病、心脏病等。对这些患者尽量不用离子型对比剂，选用非离子型对比剂，非离子型对比剂的不良反应发生率明显低于离子型对比剂;尽量减少对比剂的用量[1]。

2.3 穿刺部位备皮

备皮范围为脐水平至双侧大腿上1/3段（尤其是会阴部）的体毛。

2.4 常规检查

术前护理常规检查，记录生命体征及实验室检：凝血时间、血常规、肝肾功能及心电图检查。均需B超、腹部增强CT、AFP等确诊为原发性或转移癌。

2.5 术前用药

术前6h禁食、水，术前30min用镇静剂（安定注射液10mg肌内注射）。

2.6 介入手术用药

非离子型对比剂（优维显），化学治疗药如5-FU 、羟喜、阿霉素，栓塞剂如明胶海绵、碘化油。其他药品如肝素、利多卡因、等渗生理盐水、地塞米松等。

2.7 常用器械准备

常用导管为盘曲导管、RH导管、0.035mm导丝、穿刺针、4F～5F动脉鞘。还有60～80cm连接管。无水酒精、球囊、微导管等。

2.8 常用手术方法

患者取平卧位，常规碘伏消毒铺无菌巾以后，腹股沟处用利多卡因经生理盐水稀释行局部麻醉，术中肝素化，在透视导向下，导管经皮穿刺到股动脉置动脉鞘送导管到达肝总动脉或肝固有动脉[2]，到达供给肿瘤血液的动脉血管，经造影后观察肝动脉的分布、肿瘤部位、大小、数目和供血情况。病灶区域先缓慢注入5-FU加生理盐水，再注入羟喜加生理盐水，最后注入阿霉素加碘化油、明胶海绵等化疗栓塞药物，以阻断供给肿瘤营养的血管，从而抑止肿瘤的生长。治疗完毕后患者无不适用平车推入病房。患者取右下肢伸直平卧后拔管、穿刺点加压15～20min。用碘酒、酒精消毒，无菌纱布卷覆盖、用弹力绷带加压包扎，1.0kg盐砂袋压迫。

3 术中配合

巡回护士应严格执行无菌操作原则，熟悉手术操作步骤，正确传递医疗器械，认真仔细进行化疗药物配制，做到药物剂量配制准确，并妥善保管贵重器械。术后认真仔细核对，检查保管和定点放置。手术中一定要密切观察患者生命指标，随时配合医生进行抢救[3]。

4 术后护理

4.1 穿刺部位护理

防止穿刺局部出血及血肿。肝硬化合并脾功能亢进患者肝脏合成凝血因子减少，血小板降低，因此要特别加强出血倾向的观察。患者术后绝对卧床休息，穿刺部位应给予1.0kg砂袋加压，穿刺侧肢体勿屈膝屈髋，下肢制动6～8h，身体与患侧肢体保持一直线，可左右平移，适当活动臀部、腰部，患肢可局部按摩等。防止穿刺口包扎松动移动，观察局部穿刺点有无渗血、血肿。由于在手术中应用的栓塞剂，使血液黏度增加而且血流缓慢容易引起静脉血栓及动脉栓塞。还应加强观察下肢皮肤颜色、皮肤温度及足背动脉搏动情况，并与对侧比较，连续14h做好相应记录。防止动脉栓塞及静脉血栓形成，一旦发生渗血和血肿形成及足背动脉搏动消失应立即报告医生。术后6～8h，指导患者进行下肢活动，并可抬高患肢30°。必要时给予药物处理[4]。

4.2 生命体征监测

密切观察患者血压、脉搏、呼吸，做到勤观察，勤记录。又因对比剂对肾功有一定影响，还应注意24h尿量情况，做好特护记录。术后指导患者家属尿管夹管，锻炼膀胱肌功能，以免拔管后尿潴留、合并尿路感染。术后穿刺侧肢体制动、绝对卧床休息24h。观察穿刺点有无渗出[5]。

4.3 胃肠道反应症状

由于使用了化疗药物，因此可引起恶心、呕吐症状，而肝硬化患者有食管静脉曲张，剧烈的恶心、呕吐容易造成消化道出血，可给予止血药物防止出血，给予止吐剂如昂丹斯琼静推等。

4.4 发热

本组中有21例发热，与超液化碘油栓塞肿瘤部位机化坏死及吸收有关。多在38℃左右，个别患者体温＞39℃，为术后吸收热。是因为肝血管瘤组织缺血坏死，体内对毒素的吸收，短期为肝组织水肿、炎症及栓塞物的反应所致。多发生于术后5h～3d。体温达38.5℃，给予物理降温及抗生素治疗后，体温可降至正常。如体温持续不退可予冰袋降温或酒精擦浴，退烧出汗后应及时为患者更换衣裤，保持床单的平整干燥，并做好生活护理、口腔护理等。于1周后发热多因合并骨髓抑制造成机体抵抗力降低，感染所致[6]。

4.5 肝区疼痛

本组中有18例肝区疼痛与碘油栓塞（与药物刺激）、肝局部组织暂时性的缺血有关，一般术后1周内疼痛消失，了解患者疼痛部位，协助患者采取舒适的体位，了解患者疼痛程度，及时按医嘱给予止痛药，曲马多、强痛定或吗啡肌内注射等对症处理。术后肝区疼痛还因肝动脉栓塞后肝组织肿胀至肝包膜张力增高所致。疼痛程度与包块大小、疼痛敏感程度及患者耐受性有关。多为栓塞部位肿胀，出现右上腹胀痛，影响睡眠和饮食。一般可持续3～7d，疼痛逐渐消退。轻度疼痛可不需处理，疼痛剧烈在排除急性胆囊坏死的情况下予以度冷丁或强痛定止痛[7]。

4.6 并发症

常见的并发症为急性胆囊炎，栓塞剂进入正常脏器血管后会造成其缺血坏死，常见的是胆囊动脉受累引起胆囊坏死。穿刺侧肢护理患者安返病房进行加压包扎后（沙袋压迫止血）平卧制动24h，绝对卧床休息。观察术侧肢体颜色、皮肤温度、足背动脉搏动情况，并经常观察穿刺点部位敷料情况，做好护理记录，一旦有渗血或血肿形成，立即报告医生，采取有效措施。术后对患者进行有效地健康宣教，避免腹压增加，如用力大便、咳嗽等[8]。

4.7 恶心、呕吐的护理及饮食指导

恶心、呕吐的护理本组10例，与手术过程中灌注化疗药有关，多数患者介入后出现恶心、呕吐情况。遵医嘱静脉注射盐酸昂丹思琼8mg，每日2次，呕吐时可头偏向一侧，以免误吸引起窒息。做口腔护理，每日2次，了解患者的饮食习惯，鼓励选择高蛋白，高维生素易消化的食物[2]。给予低盐、低脂、高蛋白、高热量可少食多餐，多食水果、蔬菜，保证营养的摄入。同时多饮水，以利于毒素排出，忌干、硬、粗糙、生冷刺激性食物，以防止门静脉高压患者因静脉曲张而造成出血[9]。