浅谈张振忠老师治疗慢性肾功能不全

梁彬强 张振忠

（北京市石景山区中医医院，北京 100043）

1 病案讨论

1.1 病情简介

主因“发现肾功能不全伴见反复双下肢水肿2年”。2年前出现双下肢水肿，腰痛，小便少，头晕，在“首钢医院”确诊“慢性肾功能不全”。2年来患者反复出现双下肢水肿，伴见心慌、胸闷、憋气。

1.2 既往病史

高血压病史5年，血压180/70mmHg，近1个月来服用“雷米普利片5mg，qd，吲达帕胺缓释片1.25mg，qd”，血压控制在140～160/60～70mmHg。冠心病病史5年，心慌、胸闷偶出现，未引起重视。糖尿病伴见糖尿病周围神经病变5年，平时未监测血糖变化。

1.3 体格检查

P：68次/分，BP：118/60mmHg，舌质暗淡，苔滑，脉沉。结膜显苍白。口唇显苍白。心前区无隆起，心尖搏动尚可，各瓣膜区未触及震颤。心界叩诊不大，心率68次/分，心音尚可，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠型蠕动波。腹软，未触及包块，全腹无压痛，肝、脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音4～6次/分，未闻及血管杂音。双肾叩击痛（-）。脊柱四肢无畸形，双膝关节无红肿，双下肢未见水肿，双侧足背动脉搏动尚可。肛门及外生殖器未检。神经系统检查未见异常。

1.4 实验室检查

快速血糖（随机）：7.6mmol/L。心电图：窦性心律，T波异常。血分析：WBC 4.55×109/L、RBC 2.21×1012/L、HCT 20.50%、HGB 66G/L、LY% 25.1%、GR 60.6%。C反应蛋白：1mg/L。尿常规：尿蛋白++++，红细胞++，镜检透明管型偶见。尿微量白蛋白＞150mg/L。尿沉渣：未见明显异常。急诊生化：尿素24.48mmol/L，肌酐2.40mg/dL，其余未见异常。急查电解质：未见异常。红细胞沉降率：50mm/h。

1.5 入院诊断

中医诊断：关格（肾阳不足，湿浊阻滞）西医诊断：①慢性肾功能不全、肾性贫血、低蛋白血症、肾性骨病；②2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病大血管病变、糖尿病视网膜病变；③冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级（NYHA分级）；④高血压3级（极高危险组）；⑤高脂血症。

2 诊疗计划

舒血宁注射液20mL qd，活血化瘀；黄芪注射液20mL qd，益气温阳；阿司匹林肠溶片0.1g qn；马来酸左旋氨氯地平片5mg qd，倍他乐克25mg qd；单硝酸异山梨脂片20mg qd；心血宁片4片tid，活血化瘀；肾炎舒片6片tid，益肾温阳；叶酸10mg tid，速立菲0.4 tid，重组人促红素注射液3000u皮下注射3次/周，腺苷钴胺1.0mg qd；开同4片tid、碳酸钙片0.6 tid。羟苯磺酸钙胶囊0.5 tid。金水宝胶囊6粒tid，益气保肾。碳酸氢钠片2.0 tid；诺和灵R注射液早18u、晚12u；中药给予益气温阳，降湿化浊为主，以真武汤合生脉饮加减。处方如下：生黄芪30g，丹参24g，茯苓15g，炒白术10g，赤芍30g，黑附片（先煎）12g，黄连10g，干姜8g，苏梗8g，虎杖15g，草决明30g，六月雪30g，大黄（后下）15g，大云18g，生首乌15g，水蛭10g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚顿服。中药给予温阳通络，活血化瘀为主，泡洗及热敷。方药如下：伸筋草15g，艾叶8g，当归12g，川芎8g，牛膝15g，鸡血藤24g，厚朴12g，白鲜皮30g，石苇15g，4剂，水煎泡洗及热敷。中药给予降浊化瘀，排毒通便治疗，方药如下：丹参24g，虎杖15g，草决明24g，当归8g，大黄（后下）10g，大云18g，生首乌15g，蒲公英30g，4剂，水煎灌肠。

【按】慢性肾功能不全主要的病机是瘀浊阻滞，进而形成肾阳不足，肾阴不足，肾气不足，最终形成水湿痰浊流注全身。肾阳不足选用真武汤配合生脉饮加大黄、细辛、桑寄生、杜仲等，济生肾气丸配合虎杖、大黄、生首乌、六月雪，金匮肾气丸配合桃红四物汤等；肾阴不足选用六味地黄丸合一贯煎，滋水清肝饮合生脉饮，左归丸合知柏地黄丸等。肾气不足选用大补元煎合六味地黄丸。寒湿困表，可以选用藿朴夏苓汤合银翘散加减，化热加用三仁汤；水饮湿邪阻滞流注肌肤，可以选用实脾饮（或）胃苓汤配合五皮饮，化热可选用猪苓汤，三仁汤合小蓟饮子加减。治疗总体上把握瘀浊阻滞是疾病进展的主要因素，不能“呆补”，要“通补”。

3 实验室回报结果显示

生化1组，总蛋白45.10g/L、白蛋白30.00g/L、尿素21.75mmol/L、肌酐281µmol/L、碱性磷酸酶30U/L，其余未见异常。WBC 4.85×109/L、RBC 2.64×1012/L、HCT 24.30%、HGB 80G/L、LY% 22.1%、GR 67.4%。凝血1组，未见异常。颈动脉超声，双侧颈总动脉硬化伴斑块形成。心脏彩色超声多普勒，主动脉瓣钙化伴少量反流；左室舒张功能减低。胸部正位片，双肺未见明确病变，心外形饱满，其余未见异常。空腹血糖，7.0mmol/L，餐后2h血糖，12.9mmol/L。中药继续给予益气温阳，降湿化浊为主，以真武汤合生脉饮加减。处方如下：生黄芪40g，丹参30g，茯苓15g，炒白术10g，赤芍30g，黑附片（先煎）12g，胡黄连10g，干姜8g，苏梗8g，虎杖15g，草决明30g，六月雪30g，大黄（后下）15g，大云18g，生首乌15g，水蛭10g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚顿服。中药给予温阳通络，活血化瘀为主，泡洗及热敷。处方同上。中药给予降浊化瘀，排毒通便治疗：丹参24g，虎杖20g，草决明24g，当归8g，六月雪30g，大黄（后下）10g，大云18g，生首乌15g，蒲公英30g，生龙牡（先煎）（各）30g，4剂，水煎灌肠。

【按】黄芪作为补气要药，历来受到各家的推崇，尤其在肾脏病领域。补脾、肾、肺，肾脏疾病也多涉及上述脏腑，尤其是疾病的晚期。肺不但纳气，而且可以“奉心化赤”，补肺黄芪多与阿胶、麦冬等同用；脾脏不固，精微物质下漏，培补脾气，可以“生金补火”，黄芪多与山药，芡实，山茱萸，金樱子等同用；下焦不固，肾阳亏虚，上不能固摄，下不能化气，中不能健运中州，浊邪内蕴，黄芪加用丹参入血分，可以培补正元，加胡黄连入下焦气分，可以传导下行。另外虎杖（阴阳莲）气血双走，六月雪清热解毒，生龙牡震摄浮阳，达到“治气不忘血，祛邪不忘脱”。

4 后续检查结果

生化复查，总蛋白50.10g/L、白蛋白32.00g/L、尿素22.35mmol/L、肌酐231µmol/L，其余未见异常。血分析，WBC5.00×109/L、RBC2.94×1012/L、HCT 26.40%、HGB 82G/L、LY% 22.6%、GR 66.0%。便常规+潜血，褐色软便，其余未见异常。空腹血糖，8.1mmol/L。餐后2h血糖，8.9mmol/L。中药继续给予益气温阳，降湿化浊为主，以真武汤合生脉饮加减。处方如下：生黄芪40g，丹参30g，太子参18g，茯苓15g，炒白术10g，赤芍30g，黑附片（先煎）12g，胡黄连10g，干姜8g，苏梗8g，虎杖15g，草决明30g，六月雪30g，大黄（后下）15g，大云18g，夜交藤15g，水蛭10g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚顿服。中药给予温阳通络，活血化瘀为主，泡洗及热敷。处方同上。中药给予降浊化瘀，排毒通便治疗，方药如下：丹参24g，虎杖20g，草决明24g，当归8g，六月雪30g，大黄（后下）10g，大云18g，夜交藤15g，蒲公英30g，生龙牡（先煎）（各）30g，4剂，水煎灌肠。

【按】随着精微物质的固摄，身体正气的增强，这时要加强对气阴的固护，西洋参是首先考虑的药物，不伤阴液，平补健肾。精微物质的培补虽然与脾肾的关系比较密切，但是在身体正气恢复的过程中，不能使肺脏受损，避免造成上虚下实的病理假象，这时要加强培补“金脏”，使“金水相生”，“金土协同”，这样才可以保证在疾病治疗的后续阶段，五脏平和。太子参，石斛，麦冬，五味子，沙参，桑叶，菊花都可以选择。

5 持续治疗后检查结果

生化复查，总蛋白55.10g/L、白蛋白36.00g/L、尿素17.00mmol/L、肌酐180µmol/L，其余未见异常。血分析，WBC 6.00×109/L、RBC 3.04×1012/L、HCT 29.40%、HGB 89G/L、LY% 23.6%、GR 66.2%。处理意见：中药继续给予益气温阳，降湿化浊为主，以真武汤合生脉饮加减。处方如下：生黄芪40g，丹参30g，太子参18g，茯苓15g，桂枝8g，赤芍30g，黑附片（先煎）12g，胡黄连10g，石斛12g，虎杖15g，草决明30g，六月雪30g，大黄（后下）15g，麦冬8g，枸杞子15g，水蛭10g，鹿衔草12g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚顿服。中药给予温阳通络，活血化瘀为主，泡洗及热敷。处方同上。中药给予降浊化瘀，排毒通便治疗，处方同上。

【按】慢性肾功能不全在治疗的后期阶段，主要是保证五脏阴阳的平衡，避免“药伤”，《内经》有云，“毒药治病，十去其六”，阴阳动态平衡是疾病向愈的主要病机。可以采用“阴中求阳，阳中求阴”的治疗方法。阴中求阳选用，石斛，麦冬，枸杞子等；阳中求阴选用鹿衔草，桂枝等。

6 门诊复查

生化复查，总蛋白60.00g/L、白蛋白40.00g/L、尿素19.00mmol/L、肌酐110µmol/L，其余未见异常。血分析，WBC7.00×109/L、RBC3.54×1012/L、HCT 32.40%、HGB 120G/L、LY% 22.6%、GR 60.8%。尿常规：尿蛋白+，红细胞，镜检，未见异常。尿微量白蛋白115mg/L。尿沉渣：未见异常。