自体脾片移植治疗外伤性脾破裂89例体会

钟 锋 陈晓明 王金重 陈福佳 陈海明

（江门市人民医院普通外科，广东 江门 529020）

脾破裂在腹部外伤中较为常见，占腹腔脏器损伤的第2位，对于较为严重的脾破裂，以往较多采用脾切除术。随着人们对脾脏功能的深入了解，脾破裂手术已从单纯的脾切除术发展到目前各类的“保脾”手术[1]，对于不能行脾破裂修补或脾部分切除的患者，自体脾组织片移植已成为可以考虑的方法。江门市人民医院1997年1月至2009年6月间共施行自体脾组织片大网膜内移植手术89例，取得满意效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共89例，其中男69（77.53%）例，女20（22.47%）例；年龄8～50岁，平均30.5岁。致伤原因：车祸伤61例，坠落伤12例，撞击伤9例，刺伤7例。受伤后0.5～21h入院，入院时有休克症状及体征者51例。所有患者经影像学检查或诊断性腹腔穿刺提示腹腔积液。

1.2 脾破裂分级标准

依照第六届全国脾脏外科学术研讨会确定的脾脏损伤分级标准[2]，分Ⅰ级至Ⅳ级。本研究89例患者中，Ⅰ级3例，Ⅱ级6例，Ⅲ级47例，Ⅳ级33例。

1.3 手术方式

全部采用气管插管全麻。按常规手术方式，切除破损脾脏后，在体外放尽脾内血液，以4℃平衡液冲洗脾脏，取脾组织相对完整的1/3脾脏，用手术剪剥去其被膜，将去被膜的1/3脾脏切成约4.0cm×3.0cm×0.5cm大小的脾组织片，置入4℃平衡液中；剪开大网膜前叶，将脾组织片置入大网膜前后叶之间，均匀铺平，分别用1号丝线将各脾组织片固定1针。以1号丝线间断缝合关闭大网膜两叶之间的切口。

2 结 果

本研究89例患者全部痊愈出院，所有患者手术后48h腹腔引流液均少于50mL。术后72h内均拔除腹腔引流管。术后1个月随访，无1例患者术后再出血。术后1个月左右彩超可见网膜内结节，有少量血流信号显示，均无局部积液或脓肿形成。3～6个月行腹部彩超检查，均见移植脾片存活良好，在大网膜探察到存活脾片光团，部分血流信号丰富，患者血常规检查指标均在正常水平。随访1～13年，平均5.21年，均未出现严重并发症及全身性凶险感染。

3 讨 论

3.1 脾脏功能的重要性

脾脏虽不是生命必需的器官，但并非可以随意切除，脾脏是人类最大的免疫器官，在免疫功能方面的重要作用已勿庸置疑，且越来越被人们重视。脾脏拥有内分泌功能，可产生免疫反应性激素因子，还存在多种激素受体[3]；脾脏具有储血、造血、滤血、破坏衰老的血细胞及影响血液的流变状况等功能；脾脏还有抗肿瘤作用。马骊[4]等通过研究脾破裂行脾切除辅加自体脾片移植患者18例，观察移植后0.5～3年随访观察患者上呼吸道感染情况，应用散射比浊法测定IgG、IgM、IgA和C3水平，发现患者IgG、IgA、IgM、补体C3从脾切除后低水平状态逐渐上升至正常，说明脾切除后自体脾组织移植能够维持一定的免疫功能，在预防感染方面也有一定作用。王毅鑫[5]等通过检测自体脾片移植对严重创伤脾破裂患者细胞免疫功能的影响，发现单纯脾切除组和脾片移植组两组间检测CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、CD16+56、CD69、CD3+/HLADR+在术后第1天和第7天比较差异无显着性；术后第28天脾片移植组CD3、CD4、CD4/CD8、CD16+56、CD69、CD3+/HLADR+均明显高于脾切除组，CD8明显低于脾切除组，认为脾片移植对后期提高机体免疫功能活性的作用明显。脾切除后，机体抗感染能力下降，易发生全身性凶险感染（OPSI），尤其是儿童更是如此[2]。因此，为了保留脾脏功能，对于不得不切除脾脏的患者，为了减少并发症，可应用自体脾片移植。

3.2 自体脾片移植的基本原则

自体脾片移植要把握以下原则：①脾外伤的治疗必须坚持先保命、后保脾的基本原则[6]，即优先处理危及生命且较易处理的伴发损伤，在生命体征平稳的条件下，必要时用联合多种方式保脾。不得不行全脾切除的病人，可考虑行自体脾组织片移植。本组Ⅰ级脾破裂3例，Ⅱ级脾破裂6例，本可行保脾手术，因术中探察患者腹内积血较多，病人失血性休克症状重，紧急手术时而行脾切除术，为保证患者术后的脾功能而行自体脾片移植。②患者年纪越小越应行自体脾组织片移植。③老年患者或有重要脏器功能不全，不宜行自体脾组织移植。④脾损伤合并胃肠道穿孔，腹腔污染严重者不宜行自体脾组织片移植。

3.3 自体脾片移植的部位

自体脾片移植的部位很多，人类主要为大网膜及肠系膜间。研究最多的是大网膜的脾片移植，目前比较公认大网膜是脾片移植使用最广泛和理想的方法。大网膜移植脾组织片的优点：①对腹腔及大网膜干扰少。②发生粘连少。③大网膜内富有间质细胞及小血管，利于移植脾片血管与大网膜血管的吻合，易于存活，形成移植脾的血管化。④脾片大网膜移植后其静脉回流仍和门静脉系统保持联系，符合血流生理循环。Holdsworth[7]总结1987年前人类脾片自体移植的125例中，118例脾片移植于大网膜。本组89例全部做大网膜囊移植，术后随访、彩超检查，大网膜内脾移植片存活好，而无肠粘连等并发症。

3.4 脾组织片移植的大小和数量

自体脾片移植量为多少才具有保护功能，说法不一。VanWyck[8]等认为30%为脾移植的临界量。至于脾片大小，有些学者要求小颗粒，有些倡导薄片，有的要求至3.0cm×4.0cm×1.2cm大小。Pabst等[9]以大网膜脾片移植为例证实脾组织的增生与移植脾片的大小并无关系。Pister等[10]总结104例脾片的大小也支持这一观点。我们的体会是健康的脾脏移植的量约占全脾的1/3就足够恢复脾的功能，脾片的大小要适宜，厚度不宜超过0.5cm，以免坏死，形成腹腔脓肿和肠粘连等。

总之，脾脏是人体内的多功能器官，脾组织脆嫩，易受损伤，随着医学的发展，脾功能的重要性得到肯定，特别是对儿童和青少年在脾切除后易发生凶险性感染。脾破裂患者治疗时始终遵循脾损伤处理的基本原则，即“抢救生命第一，保留脾脏第二”，随着人们对脾脏功能的深入了解，脾破裂手术已从单纯的脾切除术发展到目前各类的“保脾”手术[1]，在条件允许情况下尽量保留脾脏或脾组织才是脾损伤治疗的现代观[11]。脾部分切除术适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾破裂，部分脾血运良好者[12]。一旦不能保留脾脏，亦可行自体脾片移植手术。本研究对我院脾切除后行自体脾组织片大网膜内移植89例的资料进行回顾，89例患者术后移植脾片均存活良好，血常规检查指标均在正常水平。随访1～13年均未出现严重并发症及全身性凶险感染。可见自体脾片移植手术简单可靠，手术是安全、有效、可行的，手术效果好，保留了脾脏的功能，避免了全身性凶险感染的风险，不失为一种好的方法，值得推广。

[1]乔海泉,姜宪.正确认识脾功能,合理开展脾手术[J].中华普通外科学文献(电子版),2008,2(6)：10-12.

[2]乔海泉,姜洪池,代文杰.脾损伤新分级的意义[J].腹部外科,2001,14(4)：197-198.

[3]姜洪池,乔海泉.脾脏功能与保留性脾手术[J].中国实用外科杂志,1999,19(12)：709.

[4]马骊,王正东,颜南,等.自体脾移植18例免疫功能监测[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,13(5)：942-943.

[5]王毅鑫,苏文利,吴坚,等.脾片移植对严重创伤脾破裂患者细胞免疫功能的影响[J].中国综合临床,2005,21(10)：918-919.

[6]姜洪池,赵宪琪.关于发展我国脾脏外科的若干看法[J].中国实用外科杂志,2004,24(12)：708-710.

[7]Holdsworth RJ.Regeneration of the spleen and splenic autotransplantation[J].Br J Surg,1991,78(3)：270-278.

[8]Wyck DB,Witte MH,Witte CL,et al.Critical splenic mass for survival from experimental pneumoccoccemia[J].J Surg Res,1980,28(1)：14-17.

[9]Pabst R,Kamran D.Autotransplantation of splenic tissue[J].J Pediatr Surg,1986,21(2)：120-124.

[10]Pisters PWT,Pachter HL.Autologous splenic transplantation for splenic trauma[J].Ann Surg,1994,219(3)：225-235.

[11]夏穗生.脾外科新进展[J].临床外科杂志,2006,14(1)：14-17.

[12]姜洪池,代文杰.脾损伤分级和外科治疗方式的选择[J].临床外科杂志,2006,14(7)：404-405.