老年心力衰竭患者的诊断与治疗

常凤杰

（吉林省镇赉县医院，吉林 白城 137300）

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段一种复杂的临床症候群。由于再灌注疗法使大量急性心肌梗死患者得以存的原因，老年人心力衰竭的发生率呈日益升高趋势。心力衰竭是造成老年人死亡的常见原因，其猝死发生率是普通人群的3～5倍[1]。本文回顾分析老年心力衰竭住院患者的病因，探讨老年心力衰竭的诊断与治疗方法，总结老年心力衰竭的临床特点，以达到正确识别和处理老年人心力衰竭，降低其发病率和病死率之目的。

1 临床资料

本组92例，为2007年10月至2011年3月在吉林省镇赉县医院住院治疗的患者。男39例，女53例，年龄56～73岁，平均年龄53.8岁；既往有高血压、冠心病史54例，糖尿病史13例，既往有慢性支气管炎病史25例；左心力衰竭46例，右心力衰竭35例，全心力衰竭11例。

2 诊 断

实验室检查水、电解质、酸碱平衡，心钠素的血浆浓度、尿常规、血清胆红素、丙氨酸转氨酶（谷丙转氨酶）及谷草转氨酶等；X线检查判断左心室扩大还是左心房扩大，肺叶间胸膜是否增厚，是否有胸腔积液，心脏有否向两侧扩大。单纯右心力衰竭者，可见右房及右室扩大，肺野清晰此外，上腔静脉阴影增宽，可伴有两侧或单侧胸腔积液由慢性肺心病引起的右心力衰竭，有肺气肿、肺纹理粗乱及支气管感染征象。心电图检查可发现心房、心室肥大、心律失常、心肌梗死等基础心脏病变，若PTF-V1＜-0.03mm/s，则提示早期左心力衰竭的存在[2]。心功能检查及血流动力学监测对各种心脏病变在心力衰竭诊治、监护中具有重要价值。

3 治 疗

老年人均有一定程度的肾功能减退。心力衰竭时应用利尿剂，进食量减少差等进一步使肾血流量减少，故老年人心力衰竭药物治疗时，扩张血管药物及利尿剂应从小剂量开始，并且严密监测血压和肾功能，同时，注意避免应用对肾脏损害重的药物。老年人因胃肠功能减退，食欲较差，心力衰竭后，因胃肠道瘀血，进食量明显减少，易出现电解质紊乱，治疗时应注意监测离子。老年心力衰竭合并脑血管病者，应用扩张血管药物及利尿剂后，脑血流量会进一步减少，导致脑血管病再发或者加重，甚至出现脑水肿，临床上应引起重视。在应用降低脑组织水肿药物时，不可应用渗透性利尿剂，如甘露醇，以防心力衰竭加重。如有烦躁不安、焦虑等精神症状时，应考虑合并脑血管病，应注意适时使用镇静剂，防止增加心肌的耗氧量，加重心力衰竭[3]。洋地黄是治疗心力衰竭的主要药物，老年人肾脏功能已经减退，加之肝瘀血，肾血流灌注不足，电解质紊乱等，易发生洋地黄蓄积性中毒；在与抗心失常药物合用时，更应谨慎。因老年人传导系统减慢，窦房结功能减退，所以应用β-受体阻滞剂时，易出现窦性心动过缓、窦房结阻滞等，应注意监测心率和心律。因老年人的消化功能减退，心力衰竭时，胃肠道瘀血，易造成胃肠道功能紊乱，吸收障碍，血浆蛋白水平下降，造成水钠潴留，使肺水肿加重，随之加重心力衰竭。故应给予静脉营养治疗，以保证供给足够的能量[4]。老年心力衰竭的患者要注重康复治疗，经常适量运动、锻炼，有利于改善肺活量，增加体内氧含量，提高心肌对缺氧的耐受能力。

4 讨 论

老年人心力衰竭其病因复杂，症状呈多样性、非典型性，诊断困难，治疗选择药物较棘手。心肌舒缩功能障碍是引起心力衰竭最常见原因，如各种原因所致的心肌炎、心肌病、心肌梗死、缺血性心脏病、缺氧、缺血，水、电解质和酸碱失衡等。舒张功能不全见于高血压性左心室肥厚型心肌病、主动脉和（或）肺动脉口狭窄病等。另外心室后负荷过重、心室前负荷不足、高动力循环状态等都是本病的诱因。

左心力衰竭的症状，主要表现为肺循环淤血，如疲劳、乏力、呼吸困难、急性肺水肿；右心力衰竭的胃肠道症状有恶心、呕吐、腹胀、便秘及上腹疼痛症状。个别严重右心力衰竭病例，可发生失蛋白性肠病；肾脏症状可有夜尿增多，血浆尿素氮升高，肝区疼痛、呼吸困难：在左心力衰竭的基础上，可发生右心力衰竭后，因肺淤血减轻，故呼吸困难较左心力衰竭时有所减轻。但开始即为右心力衰竭者，仍可有不同程度的呼吸困难，颈外静脉、手背静脉及舌下静脉等浅表静脉异常充盈，并可出现颈静脉明显搏动。右心力衰竭在短时间内迅速加重者，肝脏急剧增大，疼痛明显，出现黄疸，转氨酶升高。起床活动者在足、踝及胫骨前较明显处发生水肿，严重右心力衰竭患者，呈全身持续性水肿。慢性右心力衰竭晚期可有腹水，单纯右心力衰竭可有胸腔积液、心包积液，个别严重右心力衰竭病例，可出现神经兴奋、焦虑不安等症状。全心力衰竭症状有心律失常、肺部感染、肝功能不全、肾功能不全、水与电解质紊乱等。有的心律失常不是由原发病所致，如缺血、电解质紊乱等各种诱发因素，某些药物如钙通道阻滞药和洋地黄中毒等均能秀发心力衰竭。临床上许多心功能不全的心律失常是一过性的，解除诱因后，心律失常可随之好转。全心力衰竭患者的肺循环淤血增加肺部感染的机会，故心力衰竭是决定肺部感染病情是否严重和预后结果如何的重要因子。全心力衰竭早期表现为可逆性肝淤血，慢性肝淤血可以导致心源性肝硬化。肾脏血流量减少后，肾小球滤过率减低，致使夜尿增多[5]。肾脏的损害加重水钠潴留最终形成心-肾之间的恶性循环，常见低钠血症、低钾血症、高钾血症和低镁血症等。

本组病例显示老年心力衰竭患者中女性心力衰竭患者比男性高，年龄也较男性大，患高血压、糖尿病的也比男性多。这就需要临床医生对老年心力衰竭特点要有所认识，做到早期发现、正确诊断和对症治疗，以提高老年心力衰竭的治愈率，降低病死率，提高生活质量，改善预后。

[1]张馨文,拓西平,杨贤兵.高龄老年心力衰竭患者病因谱分析[J].中国老年保健医学,2009,7(5)：11-12.

[2]刘少平.老年心力衰竭的临床分析体会[J].当代医学,2010,16(28)：73-74.

[3]陈胜华.老年心力衰竭78例临床特点分析[J].国际医药卫生导报,2010,12(19)：2366-2388.

[4]朱文玲.心力衰竭患者的临床评定[J].中华心血管杂志,2002,30(2)：25.

[5]林凤仙350例老年心力衰竭患者临床病因分析[J].中国民康医学,2006,18(21)： 27.