带血管蒂腓骨移植治疗跟骨骨巨细胞瘤

马玉栋

（泰安市中心医院骨二科，山东 泰安 271000）

跟骨巨细胞瘤传统的外科治疗方法是彻底病灶清除，然后植骨修补缺损，因跟骨是关节负重行走的主轴骨，病灶清除后，维持跟骨支承力量十分重要。

目前国内外治疗中存在的主要问题有两个：一是为了保留跟骨的支撑力量，手术时对残存的跟骨十分珍惜，常影响到这种侵袭性肿瘤清除的彻底程度；二是重建跟骨时应用嵴较窄的髂骨修复支承力量不够，特别是利用髂骨修补较大范围的缺损，髂骨窄髂骨翼骨板菲薄，不足以支持体重，手术时还需要在髂骨周围植骨。这样从愈合到再塑型，所需要时间较长，而且其强度相对体重而言，极有被压缩和变型的可能。

为克服上述不足，我们对跟骨骨巨细胞瘤外科手术进行了改进，为了保证肿瘤的彻底切除，我们一改既往的骨巨细胞瘤单纯刮除或界面切除，石碳酸或氯化锌烧妁的办法；改为瘤段切除，为保证重建跟骨有足够的强度，骨移植时我们将转统髂骨移植的办法，改进为用两段带血管蒂腓骨并排移植治疗，取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共3例，均为男性，年龄最大38岁，最小22岁。平均30岁；均发生在跟骨中远端，均为原发舯瘤，病程最长6个月，最短20d，全部病例均为行走时足跟部疼痛，症状随病情进展而加重，影像学检查显示：X线片显示病变部位均骨端呈彭胀性生长，有1例可见到典型“肥皂泡样表现；两例为溶骨性破坏，骨壁彭胀变薄，有1例病灶已突破骨质：按照Enneking提出的骨巨细胞瘤分期标准，Ⅱ期1例、Ⅲ期2例。

1.2 手术方法

1.2.1 手术取俯卧位，硬膜外麻醉，上气囊止血带，采用跟外侧直角切口显露跟骨，切开皮肤、皮下、深筋膜后，在筋膜深层向两侧分离解剖皮瓣，包括腓骨肌腱在内的全层软组织瓣一起掀起，跟骨外侧壁可以全部显落露至距骰关节，根据距下关节区域跟骨外侧部形态，可容易辨认跟腓韧带、将跟腓韧带分离后，即可显露距下关节面的后关节面。辩清瘤体界面情况后，据X线片显示，既距界面0.8～1.5cm行瘤段切除，除跟腱附着点外，远侧骨皮质全部清除，如果跟腱附着点也被破坏应一并彻底切除，截古骨时要小心保护好切口两侧的腓肠神经。

1.2.2 游离腓骨瓣：取小腿外侧切口，皮肤切开前要仔细测量移植腓骨所需的长度和血管蒂长度，反复核算准确无误后，切开皮肤、皮下。从腓骨长肌与比目鱼肌间隙内进入，将比目鱼肌在腓骨近端后侧附着处予以分离，并将该肌向后牵开，在腓骨近端后面既可见到胫后动静脉和腓动静脉，胫神经在其两者之间，将腓动静脉向近断分离至胫腓干交界处，将腓骨长短肌在腓骨止点处保留薄层后切断，显露腓骨后面和侧面，在所取骨段上下端切开骨膜后用线锯锯断，将腓骨段翻向前方，用剪刀剪断骨间膜，要注意保护腓动静脉发出直接到腓骨的滋养动脉，该动脉紧靠骨间膜后面，将胫后肌及拇长屈肌在腓骨止点保留0.8cm左右，这样可保存迸入该两肌并营养腓骨的腓动脉分支。

1.2.3 将切取的腓骨段中央截除2.5cm，截骨时一定要在骨膜下进行，避免损伤腓动静脉及骨膜，截骨可用小摆锯来完成，两段腓骨按设计的长度对折后，检查骨瓣血运情况，如果有张力应调整。

1.2.4 在跟骨基底或距骨窦部打两个相当于腓骨粗细深约lcm的骨洞，将两段腓骨插入跟骨基底部的洞穴内，并用两枚克氏针经髓腔作固定，并维持跟结节角在30°～40°，以健侧跟结节角度数为指标。

1.2.5 缝合皮肤后外用石膏托固定，术后按带血管蒂组织瓣移植常规治疗。

2 结 果

3例移植腓骨分别术后3个月、2.5个月、2个月骨愈合，2个月后持拐逐步行走，6个月弃拐行走。步态正常，分别隋访5年、4年及6个月，无1例复发。

3 典型病例

患者男性，22岁。诊断为右跟骨巨细胞瘤，影像学检查，CT、X线片显示，瘤体占居跟骨约4/5，跟骨皮质菲薄，跟骨外侧舯瘤已突破骨皮质进入皮下，按照Enneking提出的巨骨细胞瘤分期标准属III期。入院后在硬膜外麻醉下，行跟骨骨巨细胞瘤切除，术中见跟骨临近跟距关节段正常，部分瘤体病灶已侵蚀骨皮质，在跟骨基底部距瘤体界面约0.8cm处行瘤段截骨切除，除跟骨结节保留部分骨膜外，彻底清楚病灶周围所有的骨质骨膜。应用同侧带腓动静脉腓骨段移植，为使两段腓骨对折时不影响腓骨的血供；将腓骨瓣中段截去2.5cm，跟骨基底残留部凿两个相等于腓骨粗细的洞穴，深约lcm，然后将对折腓骨并排插入洞穴内，并以两枚克氏针将两段瓣经髓腔固定到跟骨基底及距骨上，并维持跟结节角42度，检查移植正常准确无误，闭合切口并以石膏托外固定。6周后骨骼初步愈合后，撤除外固定及克氏针，术后2个月患者持拐下地行走，骨骼愈合强固后既拐行走，患者术后恢复良好，行走步态正常，负载持重基本达到患者术前水平。

4 讨 论

4.1 关于病灶清除：骨巨细胞瘤是一种常见骨肿瘤，在我国占原发性骨肿瘤发病率的12%～15%[1]，对骨巨细胞瘤的病灶清除仍有争论，对早期病例可普遍采用的病灶单纯刮除加局部骨水泥充填的方法，但尚无大宗病例长期随访的结果报道[2,3]；Campanacci报道130例骨巨细胞瘤单纯刮除术30例（23%）复发[4]，对病变较大，骨皮质破坏明显者，术后复发率可能更高，减少术后复发是骨巨细胞瘤临床治疗中最为关注的问题之一，减少局部复发与病灶清除的方法密切相关。本例为临床分型Ⅲ期，瘤体迅速膨胀已穿破皮质，如果采用一般的病灶清除方法，其复发率是相当高的，当然病灶清除又与瘤部清除缺损的填补修复及功能重建的手段密切相关，我们采用坚硬程度比较理想，长度可任意切取的腓骨作移植材料，并用带血管蒂移植，为骨愈合提供了保障。这样解除了骨巨细胞瘤切除中的后顾之忧，为解决术后复发高这一大家关注的问题，提供一个新途径。

4.2 关于带血管双段腓骨移植：带血管腓骨移植是跟骨骨巨细胞瘤病灶清除功能重建的关键，这种带血管腓骨移植要求长度、角度合适，血供良好，为达到此目的，应注意以下三点[5-8]：①术前应精确测量计算。切取腓骨的长度，应包括双排移植修复跟骨需要长度，加上为了对折腓骨不影响骨瓣的血液循环中间截除的2.5cm，再加上跟骨基底洞、洞穴两段的腓骨长度。血管蒂的长度应保证腓骨带动静脉逆行移植后血管蒂没有张力，当血管蒂和腓骨两个长度确定后反复核算无误，方可切取。②切取带血管蒂腓骨：特别是游离解剖动静脉远端，其位置在胫腓骨之间的骨间膜附近位置深在，显露较困难，视野不清，手术需侧卧位或俯卧位。并在止血带下进行，先解剖较易显露的近端，截断腓骨后，提起腓骨瓣，顺血管蒂向远侧解剖分离，沿途应仔细结扎每一个分支，预防松开止血带后出血，并边游离边测试，直到所需的长度。③血管蒂不能扭曲：途径遂道时要相对宽松，不能被压迫，血管蒂张力要调整好，不应有大的张力，止血要彻底避免局部血肿压迫。

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