胸痛的诊断与鉴别诊断

王 凌

（重庆市西郊医院内1科，重庆 400050）

胸痛主要由胸部疾病引起，少数由其他并未的病变所致。胸痛也是内科临床工作中常遇到的问题，然而，准确、快速做出胸痛病因的诊断具有一定的困难。一方面，临床收治的很多胸痛患者不是心源性胸痛或高危冠心病患者，给家属及患者带来了很大的精神压力，也浪费了有限的医疗资源。另一方面，经过一系列的检查、评估，认为高危胸痛可能性小的患者在离开医院之后发生了急性心肌梗死或其他致命心血管事件而造成的法律纠纷也占据了医疗诉讼的较大份额。快速筛查出高危患者，及时作出诊断和处理，对降低胸痛患者病死率有十分重要的意义。

当我们面对一个胸痛患者，第一要务应是根据患者病史、症状、体征、心电图及实验室检查结果，判断该患者是否存在有生命危险的疾病。现将胸痛的鉴别诊断简述如下。

1 心血管系统疾病

1.1 缺血性胸痛

亦称急性冠状动脉综合征（ACS），主要涵盖以往分类中的Q波性急性心肌梗死（AMI），非Q波性AMI和不稳定型心绞痛。近年来又将ACS划分为ST段抬高的ACS和非ST段提高的ACS。急性缺血性胸痛发病急、变化快、危险大，有些在院的危重患者由于存在严重应激状态，易合并ACS，而手术或原有疾病状态往往掩盖了ACS的临床特征[1]。因此正确的诊断和鉴别诊断对正确的处理极为重要。

1.1.1 AMI的典型症状是持续性心前区或胸骨后，或剑突下难以忍受的压榨样剧烈疼痛＞30min，口含硝酸甘油1～3片仍不能缓解，可伴有出汗、面色苍白和恶心呕吐。通常胸痛可放射到左上肢尺侧，也可向两肩、两上肢、颈部、颏部或两肩胛区放射。有时疼痛部位不典型，可表现为背部、胃部、左上肢酸胀和不适。女性、年龄＞75岁的患者胸痛常不典型，糖尿病者患者因自主神经功能受损，临床症状也不典型，有些老年患者可以心力衰竭或者休克为首发表现。

1.1.2 心电图（ECG）已成为诊断胸痛患者的最基本和最重要方法之一。入院时ECG改变与患者早期病死率关系依次为ST段升高的最高，ST段下降的中等，T波倒置最低。急性心肌梗死最敏感、最特异的标志是ST段升高。80%～90%新出现ST段升高的患者为急性心肌梗死。ST段下降提示心肌缺血，但是其诊断心肌梗死的可靠性差，约50%ST段下降的患者最终确诊为急性心肌梗死。包括肺栓塞、心肌炎、心肌缺血在内的多种疾病都可以出现对称性T波倒置，所以其特异性差，仅有约30%患者可能最终诊断为心肌梗死。对于ECG正常的胸痛患者，应注意动态观察心电图的变化。某些发病后即到医院就诊的患者，随着时间的延长，急性心肌梗死典型的ST段升高的ECG表现才能显现。4%～23%的不稳定性心绞痛患者的ECG正常，1%～5%的急性心肌梗死患者ECG表现为逐渐出现病理性Q波。一些无胸痛症状的心肌缺血患者常需动态观察ECG的ST-T改变才可发现，而这些患者可能为高危患者。患者胸痛发作时若心电图正常为低危患者。一定要在心电图上标注好时间和患者的简要症状，方便进行比较。

1.1.3 心肌损伤标志物

最常用的标志物有肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）、肌红蛋白、肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I（TnI）。在心肌梗死发病后约2～3h，肌红蛋白已升高，故是目前能用来最早诊断心肌梗死的生化指标。在症状发作7小时后，肌钙蛋白与CK-MB监测对心肌梗死的诊断很有价值，TnI或TnT对诊断AMI的特异性与敏感性均较高。心肌损伤标志物浓度与心肌损害范围呈正相关。肌钙蛋白水平越高，危险性越高[2]。

1.2 心包疾病

心包炎累及下部心包壁层，可引起胸部锐痛或闷痛。部位更靠左，可牵扯到颈、肩、背部， 呼吸、转身、吞咽、翻身时加重，前倾坐位可减轻。多有近期“上感”史，疼痛可持续数小时。心包摩擦音是心包炎的典型体征。ECG可有所有导联ST段拾高，AVR导联则压低，抬高的ST段呈弓背向下，发病后数日内回到等电位线，发现T波低平或倒置，心肌标志物动态演变不明显，或出现病理性Q波。

1.3 主动脉夹层

是主动脉中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的一种严重心血管疾病[3]，本病起病急，临床典型表现为在心前区或胸骨后突然出现的剧烈烧灼痛或撕裂痛，可向头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢放射，可伴有呼吸困难。患者多有高血压与动脉硬化的病史。疼痛发作时有休克表现，但血压仍较高，有时可能暂时下降但又复升，可有单侧桡动脉搏动减弱或消失。有些患者可出现心包摩擦音；CT、磁共振成像（MRI）及数字减影血管造影（DSA）等检查对确诊本病有决定性意义。

1.4 心瓣膜病

主要为主动脉瓣狭窄或（及）关闭不全。以狭窄为主者多引起典型的劳累性心绞痛，含化硝酸甘油无效，还可引起头晕、黑蒙或晕厥。以关闭不全为主者，心绞痛多发生于夜间或睡眠中，可持续数分钟至1h以上，含化硝酸甘油可暂时缓解，但数分钟后可再发作。心脏听诊可闻及杂音，心电图可有ST-T段改变。超声心动图可明确诊断。

1.5 梗阻性肥厚型心肌病

又称特发型肥厚型主动脉瓣下狭窄（IHSS），主要有胸痛、乏力。可发生头晕或晕厥，或起立及运动时眩晕。其胸痛与劳累性心绞痛相似。胸骨左缘第3～4肋间可听到较粗糙的喷射性收缩期杂音（含硝酸甘油时增强，应用β阻滞剂而减弱）。心电图示左室肥大，缺血性ST-T改变，Ⅱ、Ⅲ、AVL等导联出现病理性Q波、但心肌酶正常。超声心动图有助于明确诊断。

2 呼吸系统疾病

2.1 肺动脉栓塞（PE）

简称肺栓塞，是指从静脉或右侧心腔流入肺动脉的栓子堵塞于肺动脉的总称。本病的主要临床症状依次表现为：①呼吸困难、尤其在活动后明显。②胸痛，包括与呼吸有关的胸膜炎性疼痛和心绞痛。③烦躁不安、惊恐、濒死感。④咳嗽多为干咳或有少量白痰。⑤咯血常为小量，多见于有肺梗死或充血性不张。⑥晕厥⑦心悸⑧腹痛[4]。以往肺栓塞三联征已不足30%。体格检查常见肺内罗音、肺动脉第二音亢进、心动过速等，少数可听到胸膜摩擦音。血气分析出现低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉氧分压差增大，心电图有时易与下壁心肌梗死混淆（Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高）。典型而有诊断价值的心电图表现为电轴显著右偏，呈SⅠQⅢTⅢ波型。AVF导联和右胸导联R波常增高，T波倒置。血浆D-二聚体含量＞50μg/L对本病的诊断有重要参考价值。心肌标志物肌磷酸肌酶、肌钙蛋白正常且无动态演变可与急性冠状动脉综合征鉴别。选择性肺动脉造影被认为是目前诊断肺栓塞的金标准。

2.2 自发性气胸

为突发胸痛，感呼吸困难，张力性气胸可有循环衰竭，甚至昏迷。查体患者肺部听诊呼吸音减弱或消失。X线可见气胸线以外透光度增高，无肺纹理可见。对于气胸类型的鉴别，根据胸腔穿刺抽气的情况基本可以区分气胸类型。

2.3 胸膜炎

可表现为呼吸及体位改变时刺痛感，最常见症状是咳嗽，行胸片检查有助于诊断。

3 消化道疾病

3.1 食管疾病

此类疾病有弥漫性食管痉挛、“胡桃夹”食管、贲门失迟缓、食管裂孔疝、食管癌等。主要症状也可为胸痛，性质、程度不一，多表现为吞咽痛，严重者也可表现为类似心绞痛发作，进食、情绪激动时可出现，也可无诱因自发，疼痛持续时间长短不一，舌下含服硝酸甘油有时也可缓解，所以含服硝酸甘油疼痛缓解不能作为判断是否为心绞痛的依据。此类患者胸痛发作时心电图检查多正常，伴有咽下困难对本病诊断有重要意义。

3.2 胃疾病

此类疾病包括慢性胃炎、胃溃疡等。主要表现为上腹部疼痛，可有腹胀及嗳气等。部分患者可将上述症状描述为胸痛，表述多位于胸骨下端或剑突下，呈闷痛、胀痛，有些嗳气后可缓解。患者表述为胸痛可能与胃的感觉神经纤维定位不明确、胃排空能力下降及十二指肠胃反流胃食管反流等因素有关[5]。

3.3 肝胆疾病

由于肝脏靠近膈肌位置、胃组织感觉神经与膈神经定位重叠，因而肝脏膈顶位置的肿瘤、脓肿等病变可表现为右侧胸痛，血白细胞、血清转氨酶和血清总胆红素常升高[6]、B超检查多可确诊。另外胆囊炎疼痛症状发作时也可诱发心绞痛，称为胆心综合征，应注意鉴别诊断。

4 其他可引起胸痛的疾病：

4.1 肋软骨炎

多发于一侧的2～5肋软骨，也可为双侧同时出现.局部可有肋软骨轻度肿大隆起，表面光滑，皮肤颜色、皮温正常。局部有压痛，上肢活动时疼痛加重。X线检查正常，但有助于排除肺部病变、肋骨结核及肋骨骨髓炎等疾病。

4.2 颈椎间盘疾病

颈部活动时加剧，有时可表现为颈部转动至某一角度时症状加重。压颈试验阳性，也可有局部感觉障碍、肌力减退、腱反射减退或消失、病理征阳性等表现。影像学检查的X线片、CT、MRI是主要的辅助检查手段。

4.3 外伤或拉伤

局部触诊胸壁或上肢活动时加重。

4.4 带状疱疹

多表现为沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱，出疹前局部皮肤感觉异常。一般根据典型的临床表现即可明确诊断，疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断，但应注意无皮疹的带状疱疹。

4.5 惊恐障碍

与用力、肢体活动等无关，多有其他情感障碍的体征。

5 总 结

胸痛的病因十分繁杂，临床极易引起误诊和漏诊。在平常的临床诊疗过程中应尽早对胸痛患者进行评估，诊断思路应从高危到低危。18导联ECG、肌钙蛋白和CK-MB测定是胸痛患者必不可少的检查。根据病史、ECG和心肌损伤标志物检查可判断大部分心肌缺血所致胸痛。心电图中有明确的ST段升高或下降、心肌酶学标志物阳性和一些临床表现（如胸骨后压榨样疼痛、伴有出汗、恶心、呕吐、呼吸困难等）的患者危险性高[2]。临床一定要动态、严密地观察病情变化，必要时应复查18导联ECG、肌钙蛋白和CK—MB，及时请相关科室会诊。

[1]刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社,2010：435-443.

[2]杨进刚.胸痛的诊断与鉴别诊断[J].中华老年医学杂志.2007,42(4)：19-21.

[3]张宁仔,李兰荪.实用心血管内科手册[M].北京：人民军医出版社,1997：805-812.

[4]陈灏珠,何梅先,魏盟,等.实用心脏病学[M].上海.上海科学技术出版社,2007：1100-1105.

[5]刘玉兰.消化系统疾病与胸痛的鉴别[J].中国社区医师,2005,21(277)：1442.

[6]Townsend C.Sabiston textbook of surgery [M].17th ed.Holland：Elsevier science health science div,2006：1611-1653.