林慧娟教授治疗冠心病经验介绍

张世亮

（山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

林慧娟教授是山东中医药大学附属医院山东省中医院心内科主任医师，博士生导师，全国第二、三批中医药专家学术继承人指导老师，中国中医药学会内科专业委员会委员，全国知名中医专家。林老师在长期的临床实践中，对冠心病的治疗积累了丰富的经验，笔者有幸随诊数年，受益颇多，现将其经验总结如下。

1 谨守病机，确立治法

历代医家对冠心病的病因病机都有较系统的认识和阐述。其病位主要在心，如《素问·藏气法时论篇》云：“心病者，胸中痛”；《灵枢·五邪篇》云：“邪在心，则病心痛”。 病机主要有三：一由脏气亏虚，阴阳失调，为本脏自病；二为外邪内干；三为脏气相干，内邪扰心。《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇明确提出本病病机乃“阳微阴弦”“责其极虚”也，即由于胸中阳气不足，阴邪乘虚入于阳位而致痹结；《症因脉治·胸痛论》云：“七情六欲，动其心火，刑及肺金；或怫郁气结，伤及肺道，则痰凝气结，或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内”。黄帝内经亦指出“胃络通心”，“食气入胃，浊气归心”，揭示了脏腑之间相互关联，相互为病的临床特征。

林老师认为，冠心病患者多为久病、年高，脏腑功能衰弱，致使心气、心阳虚衰。“气为血帅”，气能推动血在血脉中运行，心气、心阳虚衰不能运血，致血行受阻，胸阳痹阻，瘀血阻络，故有心胸憋闷。阳气亏虚不能温煦，故见畏寒肢冷，血流缓滞而为瘀血，瘀血停滞，不通则痛，而有胸痛等。脾气虚气不化湿，聚湿生痰，或过食肥甘厚腻，损伤脾胃，使脾失健运，亦生痰浊，痰滞心脉，脉道受阻，瘀血由生，胸痛乃作。并指出心痛发作时“乍间乍盛，休作有时”，如风性“善行而数变”，风邪侵袭人体，常兼夹寒邪，寒性凝滞，致使气血运行受阻。其中气虚血瘀为本，痰浊淤滞为标，兼风邪乘心，本虚标实，临床表现为气血瘀滞，疼痛乃作。林老师指出，不论临床表现如何，心气亏虚、心血瘀阻为本病的基本病机，贯穿病程始终，故治疗应以益气活血通络为根本大法，根据兼证自拟心痛宁方、心胃散等方加减。其中人参、黄芪、麦冬、五味子、川芎、赤芍、红花、郁金、元胡、三七、羌活、海风藤等药物最为常用。

2 照顾兼证，合用他法

冠心病病机复杂，常兼夹痰、风等证，故临床需在益气活血化瘀的基础上，合并其它治法。

2.1 祛痰止痛

正如《金匮要略心典》云: “阳痹之处，必有痰浊阻其间”。明清医家亦认为：“痰生百病，百病多由痰作崇”。林老师认为冠心病患者苔腻脉滑舌尖紫点等为心经被痰瘀所阻的表现。发病早期以“痰浊”为主，因气虚无无力输布津液，留而成痰，痰阻脉络，胸阳失展而发为胸痹；晚期以痰浊兼夹瘀血多见，日久气血运行不畅，瘀血内停，痰瘀互结于胸中。此类患者多形体肥胖，平素即痰多壅盛，口粘脘闷，每因外感或饮食不节，外邪触发宿痰，痰浊壅滞心脉而发病。症以胸闷如窒，压榨样疼痛为主，常兼有咳嗽痰盛，气粗而喘，便粘不畅，舌苔厚腻等证候。治宜祛除痰浊壅滞，维护心功，畅展胸阳，通利血脉。治疗上以宽胸化痰为主，方选宽胸散，用黄连、瓜蒌、半夏清热燥湿化痰，枳壳、木香、砂仁行气化痰止痛。心气虚者，选用人参、黄芪、麦冬、五味子补益心气；胸阳不振者，选用桂枝以振奋胸阳；留而成瘀者，配以活血止痛之品，药用川芎、赤芍、元胡、三七等。

2.2 祛风止痛

风邪具有轻扬开泄、善动不居特性。林老师师认为风为百病之长，常兼夹寒邪侵袭人体，寒性凝滞，最易痹阻经脉，致使气血运行受阻。《诸病源候论》曰：“心痛者，风冷邪气乘于心也”。《杂病源流犀烛·心痛》“心痛引背多属风冷”，寒气客于胸中，痹阻心阳，影响心脉运行，则出现心痛彻背的症状。患者胸闷、心痛发作“乍间乍盛，休作有时”，发作时疼痛或在心前区，或放射至左肩部，如风性“善行而数变”，亦提示心痛与风有内在联系。风冷邪气乘于心，致心络阻滞和心络痉挛，发为本病。海风藤、路路通、羌活、防风、威灵仙、细辛等祛风药，除具有祛风、通络、止痛作用外，尚有通脉、活血、开心窍等功效，在益气活血方中伍以祛风药治疗冠心病心绞痛，取得良好疗效。

2.3 心胃同治

临床上不少冠心病心绞痛患者，心绞痛往往餐后发作，尤以饱食后明显，患者往往在餐后20～30min出现心前区疼痛，伴胸脘痞闷、恶心纳呆、嗳气吐酸等症。林老师认为脾胃与心有经络相连。足太阴脾之经脉，属脾络胃，“其支者，复从胃，别上膈，注心中”。心胃是相互影响的，冠心病患者日久必会心气亏虚，在五行中心脾相生，心气不足则脾气生化无源，日久脾气自虚，此为母病及子，脾与胃互为表里，进而胃的腐熟受盛功能也受到影响。脾为后天之本，主运化，如过食膏梁厚味，损伤脾胃，以致运化失常，变生痰浊脂液，气血运行受阻，致使气结血凝而发生胸痛。临床治疗上多加用健脾和胃，降逆顺气的方法，方选心胃散，中药多选用柴胡、炒枳壳、白芍、香附、木香、炒莱菔子等，以疏肝理气健脾。心下痞者，或见呕吐，肠鸣下利，以半夏泻心汤加味，散结除痞，健脾和胃。中气足，清阳上升，血脉郁阻不治而消，气血通则不痛。

3 现代药理，辨证选用

林老师重视中药及中成药的现代药理研究进展并加以运用。例如人参对多种动物的心脏均有强心作用，对动物的冠状动脉、脑血管有扩张作用，气短无力，动则心悸胸痛，心功能差之气虚严重者，用人参6～15g，大补元气，振心固脱，而对血压影响不明显。黄芪有强心及利尿作用，同时减轻心脏前后负荷。肉桂有扩张血管、促进血循环、增加冠脉血流量、使血管阻力下降等作用。多数祛风药具有扩张冠状动脉，解除血管痉挛，促进血液循环，扩张外周血管，改善微循环，促进脂类代谢，降低血脂，减轻血液黏滞，以及抗炎、抗凝、防止血栓形成等药理作用。活血化瘀类药物如红花、当归、桃仁、川芎、赤芍等具有扩张冠状动脉血管，降低外周阻力，增加心肌供血和心排血量的作用。并且在辨证的基础上灵活运用中成药，可以迅速改善症状，缩短病程。气阴亏虚用生脉饮口服液善其后；伴气滞用速效救心丸，加强行气之力；伴气滞血瘀用复方丹参滴丸以助药力。林老师指出，结合现代药理研究，合理选用，其疗效是肯定的，但必须在中医药基本理论的指导下，根据辨证选方用药。

4 病案举例

患者男性，68岁，因间断出现胸骨后闷痛6年，于2010年10月来诊。患者近6年来频繁出现胸骨及心前区闷痛，每次持续10～30min不等，初含服速效救心丸、硝酸甘油片3～5min可缓解，以后疗效越来越差，伴体倦、乏力、食欲不振、夜眠不佳、肌肤灼热、舌质暗红，苔白稍厚，脉弦滑。心电图及动态心电图监测示：冠脉供血不足、偶发房早，结合脉证辨证为气虚血瘀，心血瘀阻，予心痛宁方加味口服。7剂后，患者胸闷痛稍有缓解，但仍发作较频繁，详问患者疼痛与劳累关系不大，而每于多食则易发作，且多于晚餐后1～2h发作较重，影响入睡，遂诊为餐后心绞痛，结合脉证，考虑为脾胃虚弱，中气不足而心血瘀阻，故发为心绞痛，遂予心胃散加味。药用柴胡15g、炒枳壳12g、白芍18g、香附15g、木香9g、莱菔子15g、元胡30g、赤芍15g、川芎15g、人参9g、黄芪30g、麦冬30g、五味子9g、半夏12g、黄连9g、瓜蒌15g。服3剂后自述胸闷痛已明显缓解，晚餐后稍有胸闷，呈一过性，且乏力、倦怠症状亦好转，食欲增加，前后以此方为主加减口服20余剂，末再出现胸闷痛症状，予上方研面，每服6g，每日2次，坚持服药3个月余停药，症状均消失。