下肢骨折合并下肢深静脉血栓形成临床诊治分析

王钦义

（山西省柳林县人民医院骨科，山西 柳林 033300）

深静脉血栓是骨折的并发症之一，一旦发生下肢深静脉血栓形 成。轻者早期造成肢体肿胀、疼痛、功能障碍，晚期遗留下肢深静脉瓣膜功能不全和深静脉血栓后遗症，严重者静脉血栓可进入肺循环发生肺动脉栓塞，危及生命[1]。2002年1月至2010年12月柳林县人民医院骨科共诊治下肢骨折合并下肢深静脉血栓形成21例患者，现将其发病特点、诊断、治疗及预防报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床诊断下肢深静脉血栓形成患者21例，男13例，女8例；年龄21～78岁。均为单侧肢体，左下肢17例，右下肢4例。临床表现为患肢肿胀、疼痛、明显增粗、水肿、皮肤发亮，伴行走困难，部分患肢皮温及体温升高，下肢溃疡。常规测量双侧膝关节上下大腿、小腿周径。患肢大腿较健侧粗2～7cm，小腿较健侧粗2～4cm。均结彩色多普勒检查证实。

1.2 治疗方法

临床诊断下肢深静脉血栓形成后，密切观察病情变化，保持患者安静，减少搬动，绝对卧床休息，避免突然改变体位，防止栓子脱落；监测生命体征及血氧饱和度变化；注意观察患者神志、呼吸、咳嗽、胸痛、胸闷等症状表现；保持大便通畅。溶栓治疗：溶栓治疗前检测凝血相，以此来判断患者的凝血功能；尿激酶10万U静滴，1次/d，血塞通0.4静滴，1次/d，共15d；每天检测凝血五项对患凝血功能进行评估来调整药物剂量。抗凝治疗使用低分子量肝素或华法林等药物治疗，低分子量肝素，12h 5000U皮下注射1次。

2 结 果

均通过溶栓和抗凝治疗15d后肢体消肿，肢体变软，通过复查B超提示下肢深静脉血栓溶解，血流通畅，均未行手术治疗，后康复出院，无死亡病例。

3 讨 论

3.1 下肢深静脉血栓形成的机制及类型

引起血栓的常见原因主要有以下几种因素：①血管内膜损伤，可导致血管内皮细胞变性、坏死、脱落，使血管内膜表面粗糙，血小板易于聚集；②血液高凝性变化，主要指血小板产生凝血因子数量的改变，手术后血小板数目增多，可比正常多2～3倍，血液黏度增高；③血浆中的凝血因子Ⅶ、Ⅻ等数量增加；④骨科患者并发下肢深静脉血栓形成的原因常因血液高凝状态、下肢静脉回流缓慢或淤滞、静脉内膜损伤等综合因素作用所致。此外，术中麻醉作用又可使下肢肌肉麻痹，失去收缩功能，加之手术后卧床、患肢制动，均可导致下肢静脉血流缓慢。因此，下肢骨折术后容易诱发下肢深静脉血栓的形成。根据血栓部位分三型，中央型：指髂股静脉血栓；周围型：股静脉、胭静脉、胫后静脉及小腿肌肉静脉丛血栓；混合型：指中央、周围合并型；而好发肢体则是以左侧为多见，左右侧之比约为3.4∶l，这是因为左侧髂静脉受到腹主动脉分叉和左侧髂动脉以及腹股沟韧带的压迫，从而成为左侧发病率高的主要原因。约29%的患者血栓发生在术后l～12d，23%发生在术后12～24d。因此认为深静脉血栓发生高峰应在术后3周左右。

3.2 下肢深静脉血栓形成诊断

下肢深静脉血栓形成诊断根据突发性下肢肿胀、胀痛等临床症状，及相关危险因素，再结合下肢静脉造影或多普勒超声检查，明确诊断并不难，但值得注意的是老年人常伴有多种疾病，其下肢深静脉血栓形成易被原有疾病所掩盖，使其早期诊断受到忽视，因此对老年人下肢酸胀等不适主诉症状应予重视，同时还应提高老年人对本病的认识，早期诊断下肢深静脉血栓形成并予及时治疗，不但可降低下肢深静脉血栓形成后综合征的发生，更可预防肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的发生。下肢静脉造影和多普勒超声检查为诊断下肢深静脉血栓形成的辅助诊断方法，前者为有创检查，后者为无创检查，且可重复检查，而老年患者肝、肾功能大多减退，造影剂对肝、肾功能都会有损害。彩色多普勒利用多普勒效应，将探头置于较大静脉的体表，可闻及或描记静脉血流音，如该部无血流音，可说明静脉栓塞。应用新型显像仪，还可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位。随着超声技术的发展，血管多普勒超声已成为临床诊断下肢深静脉血栓形成的首选的无创检查方法[5]。

3.3 下肢深静脉血栓形成的治疗

3.3.1 溶栓及抗凝血治疗

溶栓药选用尿激酶和低分子肝素，凝血类药物包括右旋糖苷、阿司匹林、双嘧达莫和丹参等，能扩充血容量、稀释血液、降低黏稠度，又能防止血小板凝聚，常作为辅治疗而不单独应用。尿激酶可以直接裂解纤维蛋白溶酶原的肽键，使无活性的单链纤溶酶原变为有活性的双链纤溶酶，从而裂解凝血块表面上的纤维蛋白和游离于血液的纤维蛋白原，达到使血栓溶解作用[3]。尿激酶经静脉留置导管（或联合动脉留置导管）微量泵缓慢注入，患者应绝对卧床休息，患肢抬高，制动。膝关节屈曲10°～15°，本文患者进行溶栓及抗凝药物治疗。药物预防禁忌证[7]：①绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20×109/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林；②相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20～100）×109/L；类风湿视网膜病患者。

3.3.2 介入治疗

根据病情选择下列经导管溶栓治疗方法：①患侧静脉内保留导管接触性溶栓（经健侧股静脉穿刺或经患侧股静脉穿刺置管）；②患侧髂股动脉留置导管灌注溶栓。介入治疗与传统治疗相比可迅速溶解血栓，缓解下肢的疼痛及水肿，保护静脉瓣功能，恢复顺行性血流，保持血管通畅，纠正静脉解剖变异，对静脉狭窄处行球囊成形或支架置入术。

3.3.3 手术治疗

通过手术治疗深静脉血栓的手术方法能够尽可能减少血管内凝血的启动因素，减少血栓继续形成 并使深静脉尽快再通，最大可能保护深静脉瓣功能，降低下肢深静脉血栓后综合征的发生。

3.4 下肢深静脉血栓形成预防

下肢深静脉血栓形成是骨科患者常见的并发症，它可造成致命性肺栓塞和远期深静脉功能不全。通过下列方法预防下肢深静脉血栓形[8]：术后抬高患肢、防止深静脉回流障碍；鼓励勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸咳嗽动作；术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；改善生活方式：如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂，加强下肢的等长收缩练习，术后早期功能锻炼以及使用弹力袜、下肢功能练习器等[9]。缩短患者手术距入院时间，在病情允许的情况下，完善术前检查后，尽快手术治疗，因损伤组织释放某些物质损伤血管内皮和创伤本身直接造成血管损伤，易引起血栓形成。避免术中止血带使用时间过长，压力过高，同时应避免滥用止血药物[10]。

[1]李金辉,孙宝凯,王学练.骨折导致下肢深静脉血栓形成原因分析及治疗[J].实用骨科杂志,2004,10(4):379-380.

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[3]邱贵兴,戴戎,杨庆明,等.预防骨科大手术后静脉血栓形成的专家建议[J].中国临床医生,2006,34(2):3133.

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