慢性肝病并发肝源性糖尿病60例临床分析

康洪华 张风驰 史显方

（辽宁省朝阳市建平县医院感染科，辽宁 朝阳 122400）

肝源性糖尿病是指继发于肝实质受损导致的糖代谢紊乱，1906年Naunyn等学者首次提出。临床表现以高血糖、葡萄糖耐量减低为特征[1]。我国肝源性糖尿病患者多继发于慢性肝炎、肝硬化。现将建平县医院收治的慢性肝病并发肝源性糖尿病60例患者的临床资料进行回顾性分析，总结其临床特点，并探讨其治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年4 月至2010年4月建平县医院收治的360例慢性肝病患者中有60例并发糖尿病，男性45例，女性15例，年龄23～78岁，平均年龄41岁。其中慢性肝炎者30例（50%），重型肝炎者6例（10%），肝硬化24例（40%）。期中病原学检查丙型肝炎病毒感染者36例（60%），乙型肝炎病毒感染者18例（30%），酒精性肝病者5例（8.3%），其他原因未明肝病者1例（1.7%），发现糖尿病1个月～7年。病毒性肝炎按2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会和肝脏病学分会学术会议修订的病毒性肝炎防治方案诊断标准[2]，肝源性糖尿病参考有关文献[3]，按如下标准诊断：①有明确的肝脏基础病，肝病发生在糖尿病之前或同时发生；②血糖的变化与肝功能的变化相一致；③按美国糖尿病协会标准：空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2h血糖＞11.1mmol/L；④除外原发性糖尿病及应激性或药物因素导致的血糖升高。

1.2 治疗方法

所有患者均给予积极保肝、营养支持等对症治疗。保肝药选硫普罗宁、甘利欣、门冬氨酸钾镁、多烯磷脂酰胆碱、促肝细胞生长素等治疗。对重型肝炎、肝硬化患者及时补充新鲜血浆、人血白蛋白等支持对症治疗。对较轻的肝源性糖尿病患者首先调整饮食，尽量避免静脉输入葡萄糖，必要时按3～4g葡萄糖加1U胰岛素。对于饮食难以控制和血糖明显升高的患者，采用胰岛素治疗，初始剂量从小剂量开始，于每日早晚两餐前或三餐前30min皮下注射，根据空腹血糖及餐后2h血糖变化情况，及时调整胰岛素用量，直至血糖控制达标。

2 结 果

2.1 临床表现

本组资料症状主要表现为乏力、纳差、腹胀、恶心、尿黄等一般症状，黄疸20例，上消化道出血4例，腹水15例，肝性脑病3例，肝肾综合征1例，肝掌、蜘蛛痣10例。60例患者糖尿病的“三多一少”症状均不典型，仅6例有多饮、多食、多尿现象。

2.2 实验室检查

①肝功能检查丙氨酸转氨酶（ALT）及天冬氨酸转氨酶（AST）均有不同程度的升高，ALT 50～816U/L，AST 41～612U/L。血清总胆红素升高22例，TBIL 20.0～340µmol/L。②空腹血糖7.8～16.0mmol/L，餐后2h血糖11.8～22mmol/L；糖尿病按空腹血糖值分为，轻型7.8～11.1mmol/L 30例，中型11.2～13.99mmol/L 24例，重型＞14mmol/L 6例。

2.3 治疗效果

轻、中型肝源性糖尿病患者54例中，30例经过调整饮食，积极保肝对症治疗后，随着肝功能的好转，空腹血糖控制在＜7.0mmol/L，余30例应用胰岛素治疗后，期中25例血糖控制在＜7.0mmol/L，其余5例血糖在＜7.0～7.9mmol/L。

3 讨 论

肝脏功能异常可引起糖代谢障碍，严重者可引起糖尿病。有报道大约80%慢性肝病患者出现糖耐量异常，20%～30%患者直接发展成肝源性糖尿病[4]。由此认为慢性肝病是引起糖尿病的一种因素。目前认为肝源性糖尿病的发生是胰岛素抵抗及胰岛素分泌代谢异常进行性损害的共同结果，其发病机制可能与下列因素有关：①患肝病时，外周组织胰岛素受体数目减少，其生理作用下降；患肝病时因肝脏对血浆胰高血糖素、生长激素等胰岛素拮抗物质水平灭活减少而增高，因而产生外周组织的胰岛素抵抗；②随着胰岛素抵抗的发展，胰岛B细胞不能相应增加足够胰岛素分泌，导致其功能衰竭；③慢性肝病患者摄取和灭活胰岛素作用受损，使机体处于慢性高胰岛素血症。有研究表明慢性高胰岛素血症能引起慢性肝病患者产生胰岛素抵抗，是肝源性糖尿病最主要的病因之一[5]；④患肝病时参与糖代谢的多种酶活性降低，肝糖原合成减少，从而使血糖升高；⑤肝炎病毒及其免疫复合物可损害胰岛B细胞，使其功能减弱；⑥高糖饮食和静脉输入大量的葡萄糖，可能过度刺激胰岛B细胞使其功能衰竭。此外，缺钾、缺锌使胰岛B细胞变性，导致糖耐量减低；⑦由于腹水经常口服噻嗪类利尿剂，也会使血糖升高。

对肝源性糖尿病的治疗：主张积极治疗原发的肝病为主，降血糖为辅。保护好肝脏，这样才能促使肝功能恢复，改善其对糖的代谢。具体措施为：①对于较轻的肝源性糖尿病患者首先进行饮食调节，改善肝功能，来控制血糖。②因患者均有不同程度的肝功能损害，且口服降糖药对肝功能都有不同的影响，故不宜使用口服降糖药，对经调整饮食，保肝治疗后血糖控制不理想或肝功损害严重，血糖较高者，应及早使用胰岛素治疗，同时根据血糖的浓度及时调整胰岛素的剂量，以免引起低血糖。

肝源性糖尿病在慢性肝炎或肝硬化基础上发生多见，因缺乏典型的“三多一少”症状，应引起临床医师的高度重视。对慢性肝病患者应定期复查空腹血糖，争取早诊断，在积极保肝治疗同时并及时治疗高血糖，提高疾病疗效，改善患者预后。

[1]Sibley SD,Palmer JP,Hirsch IB,et al.Visceral obesity,hepatic lipase actirity,anddys lipdemia in type 1 diabetes[J].J Clin Endocrind Metab,2003,88(7):3379-3384.

[2]中华医学会传染病与寄生虫学分会,肝脏病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志,2000,8(6):324-329.

[3]张霞,沈鼎明.肝源性糖尿病的研究进展[J].中华肝脏病杂志,2002,10(6):477.

[4]Tak P,Tenkate F.Remission of active diabetic hepatitis after correction of hyperglycemia [J].Liver,1993,13(4):183.

[5]Petrides A.Hepatogenic diabetes:pathophy siology,therapeutic opitons and prognosis[J].Z Gastroenterol,1999,16(Suppl 1):15-20.