经筋病阿是穴分布特点探析*

2011-02-11郭长青刘乃刚

中国中医基础医学杂志 2011年8期

郭长青，刘乃刚

(1.北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029;2.卫生部中日友好医院针灸科，北京 100029)

阿是穴是临床经筋病治疗的主要用穴，又名天应穴、不定穴、神应穴、痛应穴等，其最早的记载见于唐·孙思邈的《备急千金要方·灸例》。其言:“有阿是之法，言有人病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快或痛处，即云阿是，灸刺皆验，故曰阿是穴也。”阿是穴的取穴以患者的感受，即感到轻松(便快)或疼痛为依据，它无具体名称，也无固定部位。由于阿是穴的这一特点，给临床取穴带来了一定的困扰，影响了阿是穴临床作用的发挥。本文对经筋病中阿是穴的分布特点进行了探讨，以利于临床应用。

1 对经筋和经筋病的认识

要探讨经筋病中阿是穴的分布特点，首先必须对经筋病的概念有明确的认识。经筋生理功能和病变散见于《黄帝内经》各篇中，以《灵枢·经筋》最为详细和系统。

《素问·痿论》的“主束骨而利机关”概括了经筋的主要生理功能，《素问·五脏生成》的“诸筋者，皆属于节”则概括了经筋的结构特点，而经筋病则主要表现为经筋分布之处的筋肉挛急、掣引、痹痛、转筋、强直、弛缓等。如《灵枢·经筋》所言:“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。”经筋附着、连属骨节，对骨节起到约束和连缀作用。因此，经筋是对以肌肉的正常神经支配为基础的肌肉、韧带等软组织结构和功能的概括，既包括其结构基础如肌肉、韧带等软组织，又包括其效应基础如神经系统[1、2]。缺少了神经系统的部分，则不能发挥经筋的系统功能，也就不能构成完整意义的经筋学说，因为它有神经系统支配下的系统功能特性[3]。因而其病变也就包括了三大类:由于外伤、劳损等因素造成的肌肉、韧带等软组织本身的病变，如筋挛、疼痛等;神经系统(包括中枢神经和周围神经)病变导致的肌肉、韧带等软组织病变，如偏瘫、痿证等;以及由肌肉、韧带等软组织本身的病变刺激、压迫其间穿行的周围神经，产生的周围神经病变，如各种皮神经卡压综合征、腕管综合征等[4]。

2 阿是穴在经筋病中的分布特点

理解了经筋以及经筋病的概念，然后结合经筋的功能特点，就可以分析和总结经筋病中阿是穴的分布特点;掌握了阿是穴的分布特点，在临床中就能做到有的放矢，取效迅捷。在经筋病中，阿是穴通常位于经筋容易发生损伤的部位，其分布有如下6个特点。

2.1 肌肉、韧带等软组织的应力集中点

经筋的主要功能是“主束骨而利机关”，即产生姿势性张力和完成人体的运动功能[2]。当人体的活动超过一定阈值或持续足够长的时间后，就会产生经筋的损伤，出现筋挛、筋短、筋缩、筋结的病理改变。这些发生病理改变的部位往往就位于肌肉、韧带等软组织的应力集中点上，如肌肉、韧带的起点、止点或肌腹，即经筋“结”“聚”之处[5]。而起点的损伤要多于止点的损伤，这是因为肌肉的起点是相对固定的，而止点却是活动的。当肌肉收缩时，止点由于关节的活动而缓冲了对抗的应力，而起点则不能缓冲对抗的应力，所以更容易产生损伤[6]。长期的应力刺激可使筋膜和肌肉产生紧张、痉挛，甚至代偿性增生、肥大，这些病理改变处往往就是阿是穴所在。

2.2 人体功能活动的应力集中点

经筋病阿是穴往往是肌肉、韧带等软组织的应力集中点，但不是所有的肌肉、韧带都会发生损伤，或者说发生同样程度的损伤，这是因为在人体进行功能活动时，是由一组或多组肌肉、韧带共同完成的，其中肌肉起主动作用，韧带则主要为限制功能活动的范围，避免损伤。某些肌肉、韧带起主要作用，某些肌肉、韧带则起协同作用，起主要作用的肌肉、韧带所受的应力比起辅助作用的肌肉、韧带受到的应力集中，所以损伤往往出现在所受应力集中的肌肉、韧带上。再者，人体完成某一功能活动多块肌肉、韧带具有相同的止点，因而这些部位也是应力集中点，损伤也往往发生在此处。如胫骨内侧髁，此处附着的肌肉有缝匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌等，这些损伤处也是阿是穴所在。

2.3 起协同或拮抗作用肌肉及相关韧带

正如前述，人体的功能活动是由一组或多组肌肉、韧带共同完成的，不仅需要有起主要作用的肌肉，还需要有起协同或拮抗作用的肌肉，以及相关韧带的参与，才能使主动运动平稳，节制其运动过度[7]。长期的慢性损伤以及劳损则可累及起协同或拮抗作用肌肉及相关韧带，引起肌肉起止点、肌腹以及相关韧带的损伤，因而阿是穴也就出现在这些损伤处。

2.4 腱鞘、脂肪垫、滑囊、滑车、籽骨等处

腱鞘、脂肪垫、滑囊、滑车、籽骨等作为运动系统的辅助和保护性结构，一般位于关节、肌肉功能活动较频繁的部位，起到保护相关肌肉、肌腱、韧带、骨关节的作用。但是当功能活动超过一定阈值或受到暴力损伤时，这些部位又往往成为损伤的高发部位[6]，出现疼痛或(和)功能障碍。如各种腱鞘炎、腱鞘囊肿、脂肪垫炎、滑囊炎等，而这些位置也是阿是穴的常见部位。

2.5 神经出口处

神经出口处是指神经在分布走行途中，经过的各种管道，如各种骨纤维管道、皮神经穿出筋膜处等，这些部位软组织的缓冲能力较差，局部受到摩擦碰撞的机会较多，因而容易卡压其内走行的神经而引起神经功能障碍，出现一系列神经分布区不同程度的感觉障碍、植物神经功能障碍、营养障碍甚至运动功能障碍等。如各种皮神经卡压综合征、胸廓出口综合征、腕管综合征均属于这一类病证[8、9]。这些神经的出口处也往往是阿是穴的位置。

2.6 肌筋膜附着处

筋膜是肌肉和其他组织表面的一层广泛存在的结缔组织结构，其胶原纤维一般交织排列。肌肉表面的筋膜是肌筋膜，为一层薄薄的、近似半透明的致密组织，包绕着一块或一群肌的结缔组织，形成肌鞘，使之成为一个整体。肌筋膜在肌束间穿行，与骨广泛连接，多附着于骨突处，其一旦附着到骨上，即与骨膜融合，从而将肌肉的拉力传向骨骼[10]。肌筋膜的功能首先是能减少肌间摩擦，保证每块肌肉或肌群能够单独进行运动，其次是供骨骼肌附着，以扩大骨骼肌的附着面积，将骨骼肌的拉力传向骨骼。在外伤及慢性损伤时，肌筋膜附着处以及发生相对运动的肌间，往往会发生炎症、黏连，甚至发生挛缩、增生肥厚，进而产生各种临床症状。再者，外伤、劳损也可使筋膜间室的压力增高，使筋膜表面张力增高和筋膜代偿性增生肥厚[5]，引发疼痛、麻木、拘挛等临床症状。这些发生炎症、黏连、挛缩、增生肥厚的筋膜处也是阿是穴常出现部位。