宫颈妊娠7例临床分析

张淑清 林铁成 廖 敏

（佛山市第一人民医院妇产科，广东 佛山 528000）

宫颈妊娠是指受精卵种植在组织学内口水平以下的宫颈管内，并在该处生长发育的异位妊娠，发病率约为1∶1000～1∶8628，在所有异位妊娠中所占比例不到1%[1]，是一种极为罕见和危险的异位妊娠。随着剖宫产率和人流手术、宫腔手术的增加以及辅助生殖技术的大量开展，宫颈妊娠的发生率有所增高，若得不到早期诊断及时治疗或误诊行刮宫术，都有可能出现难以控制的阴道大量出血，危及患者生命，从而不得不切除子宫，使患者丧失生育能力。近年来，随着超声技术的进步，大大提高了宫颈妊娠的诊断率，使保守治疗变得切实可行，改善了宫颈妊娠患者的治疗效果和预后，病死率也由40%～50%降至6%以下[2]。本文对佛山市第一人民医院妇产科2006年至2010年收治的7例宫颈妊娠作一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年至2010年期间佛山市第一人民医院共收治宫颈妊娠的患者7例，同期收治的异位妊娠共1983例，占异位妊娠的0.35%。平均年龄为30.6岁（21～37岁），其中有剖宫产史的2例，有流产史的6例，体外授精-胚胎移植（in vivo fertilization-embryo transfer，IVF-ET）术后的1例。

1.2 临床特征

7例患者均有停经史，停经时间为50～75d不等，6例出现无痛性阴道流血，量多少不一，持续时间1～35d不等，1例无症状要求终止妊娠，1例外院误诊为难免流产行清宫术大出血、失血性休克、DIC转佛山市第一人民医院治疗，1例外院行2次清宫+子宫动脉栓塞术后仍阴道流血转佛山市第一人民医院治疗，均无明显下腹胀痛。妇科检查：3例患者宫颈饱满，膨大，软，部分有紫蓝色着色，宫体稍大，双附件无异常。所有患者均有尿人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）阳性或血HCG升高，HCG上升幅度为13.4～76094.9mIU/L。均接受B超检查，6例提示宫颈管异常回声，宫腔未见异常；IVF-ET 1例B超提示宫颈管妊娠约7周，见心管搏动。

1.3 治疗方法

1例无症状患者在B超介导下2次经阴道前穹隆进针胚囊局部注甲氨蝶呤（MTX）50mg+垂体后叶素6U、12U，同时口服米非司酮100mg/（2次·天），定期复查HCG下降明显；2例行宫腔镜检查+电切术，1例予输血、纤维蛋白原等纠正休克及DIC的基础上行介入性子宫动脉栓塞术+MTX50mg全身用药+米非司酮100mg/（2次·天），IVFET术后的在B超引导下行负压吸引术，1例MTX50mg全身用药+米非司酮100mg/（2次·天），1例行腹腔镜监视下宫腔镜检查+清宫术，清出物未见绒毛，HCG下降不理想，复查B超同前，遂行MTX50mg全身+20mg局部用药+米非司酮100mg/（2次·天），3d后再次复查B超提示宫颈肿物较前明显增大，血HCG明显下降，行介入性子宫动脉栓塞术+5-氟尿嘧啶（5-FU）500mg注双侧动脉。

2 结 果

7例患者均保守治疗成功，定期复查血HCG进行性下降至正常，B超复查宫颈包块进行性缩小至消失，病理检查示宫颈管妊娠或退变绒毛，治疗时间为4～38d不等，1例患者转佛山市第一人民医院时出现失血性休克及DIC，予输RBC4U和血浆400mL及纤维蛋白原2g，其他均不用输血治疗，且保留了子宫。1例因考虑为宫颈肌壁间妊娠故改变治疗方案。

3 讨 论

宫颈妊娠的确切病因目前尚不明确，可能与以下因素有关：①受精卵运行过快，具备种植能力时已到达宫颈管所致。②许多医源性事件可能会增加宫颈妊娠的发生率，如既往刮宫史、既往剖宫产史、宫内节育器的使用、既往宫颈手术史或Asheman综合征等[3]，其原因可能与子宫内膜损伤、宫腔环境异常、宫颈创伤有关。③子宫发育不良、畸形、子宫肌瘤引起宫腔形状改变及内分泌失调。④助孕技术的应用，特别是近年来IVF-ET技术的广泛应用，增加了受精卵于宫颈管着床的概率，导致宫颈妊娠的发病率有上升趋势。本组病例中2例有剖宫产史，6例有人流史，提示人工流产或剖宫产造成的子宫内膜损伤可能是导致宫颈妊娠的重要原因。

停经后无痛性阴道流血是宫颈妊娠的主要临床表现，但出血量和出血时间差异较大，基本上无明显下腹痛，偶尔觉下腹坠胀，因为宫颈以纤维结缔组织为主，肌组织只占15%，且出血直接外流不刺激宫腔，故出血过程中无明显子宫收缩，也就不产生下腹痛，正因为这样，宫颈妊娠出血时血窦开放后难以闭合，容易造成大出血，而子宫收缩剂无效。妇科检查的典型表现为宫颈膨大，增粗呈桶状或圆锥状，质软，紫兰色，宫体大小基本不变。但以上这些表现并没有特异性，容易与宫内早孕先兆流产或难免流产、滋养细胞疾病及黏膜下肌瘤混淆，造成诊断困难或误诊，导致威胁患者生命的严重不良后果，所以早期诊断、早期治疗尤为重要。随着妇产科医师对宫颈妊娠的逐渐认识以及血β-HCG和超声技术的日趋成熟，大大提高了宫颈妊娠的早期诊断率，被认为是最佳和首选的辅助检查。本组资料患者都通过B超及血β-HCG确诊。宫颈妊娠的超声诊断标准为[4]：①子宫体正常大小，内含线清晰，蜕膜较厚；②宫颈膨大如球，与宫体相连如沙漏，宫颈明显大于宫体；③宫颈管内可见变形的胎囊，如胚胎死亡则结构紊乱，光团及小暗区相间但以实性为主；④子宫内口关闭，胎物不超过内口，有时可见绒毛组织侵入宫颈组织。宫颈妊娠血β-HCG的检测值高低不一，与孕龄及胚胎是否存活有关。由于宫颈妊娠着床位置蜕膜化差，不利于胚胎发育，故48h血β-HCG滴度上升＜50%，若血β-HCG升高明显，说明胚胎活性好，胚胎床血供丰富。该检测在诊断上供参考，更多的是指导治疗方法的选择和疗效的评估。

宫颈妊娠的治疗包括保守治疗和全子宫切除术。80年代以前宫颈妊娠出现阴道大量出血以全子宫切除术为主，这样使患者丧失生育能力和造成手术创伤，故目前常用保守治疗，除非出现难以控制的大出血时，用于抢救患者生命或无生育要求的妇女。Kirk等[5]总结2000年以来的文献得出宫颈妊娠的保守治疗成功率为95.6%，仅4.4%的患者需接受全子宫切除术。保守治疗方案有：①药物治疗：甲氨蝶呤（MTX）能抑制滋养细胞增生，使胚胎绒毛组织变性坏死，导致胚胎死亡。它可分为全身用药及局部用药，全身用药又可分为单次用药及连续用药；局部用药又可分为宫颈局部注射、B超介导下经阴道穹隆胚囊注射和子宫动脉栓塞注射，有报道用垂体后叶素和前列腺素成功的病例[6]。偶尔用作用机制与MTX相同的5-FU代替。所有治疗方法均加用孕酮受体拮抗药物米非司酮100mg/（2次·天），直到血β-HCG降至正常，用药期间定期复查肝肾功能。本组资料上述治疗均取得好的疗效。②宫腔镜下胚胎组织切除术，可直视下明确胚胎着床部位，较完整地将胚胎切除干净，而且对出血部位进行止血，治疗效果好，时间短，但仅适用于孕周小，阴道流血不多，血β-HCG水平不高患者。也可联合腹腔镜监视下宫腔镜切除术，适用范围可扩展至孕9周左右。③子宫动脉栓塞术，包括超选择性子宫动脉栓塞术和超选择性子宫动脉注药+栓塞术，它可阻断子宫动脉下行支的血供，及时有效的控制宫颈妊娠所致的出血，从而为其他保守治疗手段提供条件。同时血管介入还可向子宫动脉注入MTX，增加病灶局部的药物浓度，更有效的杀灭胚胎滋养细胞。栓塞后可行吸刮术清除病灶缩短监测时间，又可让其自然吸收，但时间较长，需定期复查B超。子宫动脉在栓塞约2周后再通，不影响内分泌及生育功能。④B超引导下负压吸引术和钳刮术，一般不作为首选，因为可出现大出血的风险，故必须做好配血、建立静脉通道及子宫动脉栓塞术准备的情况下进行。⑤其他还有经腹双侧髂内动脉结扎术、宫颈环扎术、局部压迫填塞术等应用不广泛。本组资料通过上述联合保守治疗，均取得满意疗效，无1例切除子宫。

总之，宫颈妊娠是一种罕见的异位妊娠，它发病率虽低，但病情凶险，可出现难以控制大出血，危及生命，临床医师应高度重视，早期诊断，早期治疗，根据病情选择合适的个体化治疗方案，对改善预后至关重要。

[1] 汤萍萍,刘欣燕.宫颈妊娠的诊断和治疗[J].中国医学科学院学报,2010,32(5)：497-500.

[2] 谢欢宇,方芳.宫颈妊娠[J].实用妇产科杂志,2009,25(4)：196-198.

[3] Vema U,Glharkhay N.Conservative management of cervical ectopic pregnancy[J].Fertil Steril,2009,91(3)：671-674.

[4] 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学[M].3版.天津：天津科技翻译出版社,2002：128-131.

[5] Kirk E,Condous G,Haider Z,et al.The conservative management of cervical ectopic pregnancies[J].J Ultrasound Obstet Gynecol,2006,27(4)：430-437.

[6] Yang JH,Shih JC,Liu KL,et al.Combined treatment with temporary intraoperative balloon occlusion of common iliac arteries and hysteroscopic endocervical resection with postoperative cervical balloon for intractable cervical pregnancy in an infertile woman[J].Fertil Steril,2007,88(5)：1438.