浅谈肝内胆管结石的外科治疗

崔志才

（吉林省松原市前郭县医院普外科，吉林 松原 138000）

肝内胆管结石（hepatolithiasis）又称肝胆管结石，是我国常见而难治的胆道疾病[1]，在亚洲的东亚和东南亚一带国家和地区发病率很高。肝内胆管结石，其病因复杂，但与胆道感染、胆汁停滞、胆道蛔虫、胆管解剖变异、营养不良等因素有关。肝内胆管结石在病理演变过程中，可以并发慢性炎症和急性感染，如化脓性胆管炎、肝脓肿、全身脓血症、胆道出血等。另外，肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激也可发生癌变[2]。随着医学的发展，手术术式改进，肝内胆管结石的诊治效果有了显著的提高，特别在结石的病理、诊断、术式选择等方面作了大量的研究，肝内胆管结石患者的外科治疗有了很大进展，现综述如下，供同道们商榷。

1 狭窄胆管切开成形，胆管肠内引流术

本术式是最基本的方法，应切开狭窄的部位，沿胆总管向上切开甚至可达Ⅱ级胆管，在直视下或通过术中胆道镜取出结石，在取石过程当中，对于肝门部胆管狭窄要充分切开狭窄进行矫正缝合，狭窄严重者需行肝门胆管空肠吻合[3]；狭窄常发生在肝门部胆管分叉处和左胆管、有单处环形狭窄和多处狭窄，左肝内胆管狭窄位Ⅰ、Ⅱ级分支，要切开狭窄矫形后行胆管空肠吻合，狭窄分于Ⅱ级分支以上视情况行肝部分切除加扩大肝内外胆管空肠吻合。右肝内胆管Ⅰ、Ⅱ级狭窄可切开Ⅰ级肝管或切开右肝管组织显露Ⅱ级肝管，对狭窄部分切开并扩大肝内外胆管空肠吻合。肝门部胆管狭窄切开整形后的胆肠引流以Roux-en-y术式为基本术式，胆肠吻合术式有胆总管十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-y吻合术、间置胆总管十二指肠吻合术等。总之，应根据患者的实际情况、决定术式。

2 肝胆管切开探查取石，T管引流

自Kehr1889年创用胆道探查置T管引流术至今一直作为经典术式常规使用。该术式具有手术操作简单、创口小、手术时间短等特点，是治疗肝内胆管结石的最常用方法、治疗效果取决于手术适应证的选择，适用于肝内结石少，位于Ⅱ级胆管的结石，无明显肝内胆管狭窄及肝脏实质病变，胆总管下段通畅者，可优先选用。据黄权报道[4]，采用该术式治疗效果治愈率可达85.4%。对肝内胆管狭窄和Ⅱ级以上的复杂结石尽量在胆道镜的直视下，切开胆管直达左右肝管分叉处甚至更高部位，在直视下取净结石，防止遗漏。谭毓铨等人认为[5]，在合并有肝外胆管结石及梗阻性胆管炎时，往往采用该术式。

3 肝部分切除术

早在50年代，黄志强教授通过大量的肝内胆管结石患者的临床病理学观察，认识到肝内胆管结石是一肝内节段性病变，相应肝组织萎缩和丧失功能，提出肝叶切除术有计划地治疗肝内胆管结石，成功地实行了该类手术，是Ⅱ级胆管以上的多发性结石，各种手段难以取净，也是难解决胆管狭窄、严重梗阻畸形形成因素，易致术后胆汁淤滞、结石复发，以及胆源性肝脓肿形成有恶变倾向等。特别在近年来国内外的资料表明，肝内胆管结石的各种治疗方法中，肝部分切除术的治疗效果最好，近期和远期治疗效果明显优于其他方法，结石复发率、病死率、继发性胆管硬化和胆管腺癌的发生率等几项指标明显优于其他治疗方法[6]。随着医学科学手术技术的进步，围手术期监测和治疗水平的提高，以及纤维胆道镜的应用，对某些经严格选择的合并急性胆管炎、重症急性胆管炎、胆源性肝脓肿、梗阻性黄疸和胆道大出血的肝内胆管结石患者，可酌情施行急性肝切除手术、避免再次手术[7]，临床效果好。

4 内镜手术治疗

尽管肝内胆管结石的外科治疗效果已明显提高，但不管任何一种术式都不能完全避免结石残留和复发，但实践表明，使用纤维胆道镜可以提高肝胆管结石的外科疗效[8]。据俞亚红、卢兴培报道[9]，术中术后利用纤维胆道镜取石成功率99.04%。随着内镜治疗的推广及完善，外科手术技术加用纤维胆道镜治疗肝内胆管结石，即发挥内镜外科技术的优点，又克服外科手术的盲区，而外科手术又为内镜治疗建造一条通向胆道的径路，如此二者相辅相成，取得最满意效果[10]。

5 其他方法

随着肝移植手术的日趋成熟，对于肝胆管结石合并胆管炎或复发性肝内胆管结石，虽经多次取石或采用其他治疗方法都无法解决又反复发作，症状严重或合并有黄疸腹水、消化道出血、肝功能损害严重的晚期患者，只有行肝移植术才能挽救患者生命。临床可采用肝移植治疗肝内胆管结石，国外已有成功报道。另外治疗肝内胆管结石方法还有经口腔应用胆道镜取石，经皮经肝胆道镜激光碎石（PTCSL）。还有微爆破、等离子液电、超声波碎石及中西医结合等治疗方法已应用临床。

综上所述，是笔者对肝内胆管结石外科治疗一点新认识，供同道们在今后临床实践中进一步充实和完善。

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：547-549.

[2] 袁玖,黄志强.肝内胆管结石与肝管癌的病理组织学改变[J].中华病理学杂志,1982,11(2)：95.

[3] 周宁新,万涛.肝胆管结石病外科治疗的临床术式选择[J].临床外科杂志,2005,13(7)：405.

[4] 黄权.44例肝内胆管结石和狭窄的外科治疗[J].实用临床医学,2002,13(2)：53-55.

[5] 谭毓全,王光民.肝内胆管结石的外科治疗进展[J].临床外科杂志,2005,13(7)：399-340.

[6] 黄志强,刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗(40年回顾)[J].中国实用外科学杂志,1997,17(3)：140-142.

[7] 杨国栋,龙运志,聂绍良,等.急性肝切除治疗肝内胆管结石可行性分析[J].中国普通外科杂志,2006,15(8)：599-601.

[8] 王德盛,窦科峰,高志清,等.复杂性肝内胆管结石的外科综合治疗[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(4)：273-274.

[9] 俞亚红,卢兴培.肝内胆管结石的胆道镜治疗[J].临床外科杂志,2006,14(12)：805.

[10] 张宝善.术后肝胆管残石的胆道镜治疗[J].临床外科杂志,2005,13(7)：406-407.