脾肾阳虚常见假热证辨析

严石林，沈宏春，王浩中，邓瑞镇，许嗣立

(成都中医药大学，成都 610075)

脾肾阳虚真寒假热证不仅见于疾病的危重阶段，而且常见于大量慢性疑难杂病之中。这是因为许多表现为热的症状体征，本质不热，而属寒证。误用寒冷泻火之法，使病情转展，迁延难愈，成为慢性疑难病证。因此，对本质属寒的假热象辨析十分重要，必须认真研究。现在将脾肾阳虚真寒假热证中常见假热象辨析如下。

1 口苦臭

臭为火之气，极臭是火之极。苦为火味，若为实火，应兼见热盛伤津、口渴饮水、唇干焦燥、舌红苔黄等表现。若见畏寒肢冷，喜着厚衣，不思饮水，舌淡胖嫩，苔淡黄而滑润，脉沉细，则为阳虚火浮［1、2］。《医理真传·阳虚症门问答》曰:“病人口忽极臭，舌微黄而润滑，不思水饮，身重欲寐者何故?答曰:夫臭为火之气，极臭为火之极甚。今则不然，口虽极臭，无胃火可凭;舌虽微黄，津液不竭，无实火可据;不思水饮，身重欲寐，明系阴盛逼出真火之精气，有脱之之意。”

案1:孙某某，女，37岁。口臭伴嘴唇干燥20余年，下肢冰冷，舌苔正常，脉弦细弱。此乃病程迁延不愈，元阴元阳受损，肾火上浮，出现下真寒而上假热的证候，看似胃火，实属虚阳上越。治经引火归原法:制附片 4.5g，肉桂粉 1.2g(吞服)，炮姜 3g，姜川连 0.6g，阿胶珠 6g，炒当归 9g，白芍 9g，麦门冬 9g，云茯苓9g，川石斛12g。服药4剂后口臭见减，原方制附片改为9g，肉桂粉改为1.5g，服10剂，诸症悉平［3］。

2 口干渴

通常多因燥热伤津、阴液亏损、津伤失濡所致。一般舌苔干燥、口干渴、饮水量多、渴喜冷饮才属于热;若是舌苔干燥，渴喜热饮，饮水量少，或渴不欲饮，病性属寒。如痰饮病、水肿病常见此症，病机为中阳虚衰、气不化津、津不上承，治宜温阳化饮、升津止渴，方药用苓桂术甘汤加升麻、葛根、干姜。

案2:肖某，女，36岁，2008年12月18日就诊。自诉白天晚上皆口干、口渴，饮水较多，唇干，视物模糊，手足发冷，小便黄，大便干，舌红苔薄，脉细。患者手足发冷为脾中阳气虚衰不能温养四肢所致，中阳不足，气血不能化生，目窍失养，故视物模糊。津液运行障碍，不能向上濡润，则口干唇干，饮多不能解渴。大便干是阳虚推动无力。阳气衰惫，气化不行，津液久贮，故小便变黄。舌脉也皆为阳虚之象，故辨证为痰饮内停，津不上承。另选理中汤合苓桂术甘汤加减:桂枝 15g，茯苓 15g，生地 15g，肉苁蓉15g，葛根 15g，荷叶 15g，桔梗 15g，白术 10g，西洋参10g，炮姜 10g，升麻 10g，知母 10g，黄芪 30g，甘草6g。患者服3剂后口干口渴大减，诸证好转。

3 唇赤如朱

口唇深红，多为脾火上冲，属实火证。若是口不渴饮，或渴喜热饮，不喜生冷食物，小便清长，大便溏稀，苔淡黄滑腻，舌淡红，脉虚无力，为肾阳虚衰，不能温脾暖土，阴寒盛于中，逼迫中宫虚阳上逆于唇，阳郁之处，脾窍口唇则发红赤。治宜温肾暖脾、降火消肿，方药选附子理中汤加减。清·郑钦安《医理真传·阳虚证问答》:“问曰:病人两唇肿厚，色紫红，身大热，口渴喜热饮，午后畏寒，小便清长，大便溏泄，日二三次，脉无力者，何故?答曰:此脾胃之阳，竭于上也……法宜扶中宫之阳，以收纳阳气为主，方宜附子理中汤。”

4 牙龈出血

可因胃热上冲或虚火上冲所致。牙齿属肾，肾阳虚，虚阳上扰，亦可引起，性质为寒，称为阳虚火浮，必兼口流清水不止，下肢畏寒，烤火亦不觉得热，以及腰膝酸冷、夜尿频多、舌质淡白、苔白滑、脉细无力等虚寒见症。如郑钦安《医理真传·阴虚症门问答》云:“满口齿缝流血不止，上下牙齿肿痛，口流清水不止，下身畏寒，烤火亦不觉得热者……此肾中之真阳欲绝，不能统肾中之血液也。”说明此为真寒假热之证，是因肾阳虚衰、阴盛于下、阳浮于上、虚火上扰、迫血妄行所致。故不能既清火又散寒，宜投大剂四逆汤，温散寒火，齿衄牙痛自愈。

5 咽喉红肿

一般的咽喉肿痛都是肺胃热毒壅盛所致。若咽喉淡红不肿，微痛反复发作，喉干喜热饮，则是因肾阳虚衰、阳虚火浮所致。此属寒火，宜用四逆汤温阳散寒进行治疗。

案3:周某某，女，21岁，自觉咽喉疼痛，有黏痰，咳吐不出已5年。检查咽部呈暗红色，咽后壁滤泡增生、晶莹透亮，舌质偏红，苔黄厚，脉细数。此为久病入络、痰瘀互结、郁而化热，用化痰活血、清热散结法。方选三香汤加莪术、浙贝、赤芍、牡蛎、夏枯草。服药3付后，咽中痰阻、异物感轻。以前方加减再治，则病情反复。后见畏寒、动则汗出、腰痛、不喜冷饮、面色白等肾阳虚之象，故以温补肾阳法，改用四逆汤合半夏散及汤(《伤寒论·辨少阴病脉证并治》)加味:附片(先煎)、半夏、茯苓、桂枝、白芍各15g，桔梗 12g，陈皮 10g，干姜、甘草各 6g。连服 6剂，咽痛大减，滤泡及异物感消退，怕冷大有改善。

6 午后发热、手足心发热

多为阴虚内热之征。若夜卧，或午后两足大烧大热，欲踏石上，人困无神;或两手肿大，微痛微红，夜间、午后发烧热难忍，此属阳虚。是因肾阳虚衰，格阳于外或下，四肢为阳气之末，虚阳浮张郁结于手足之心，故有发热之感。午后、夜间、日西而阳气已衰，阴寒更甚，阳气格拒加重，虚阳聚集手足更多，则午后夜间手足发热难忍。此类发热，手足心常欲伸出被外，或欲手摸足踏冷石取凉，但时间稍久又感手足心发冷，反欲盖衣被取暖。

案4:刘某某，女，89岁，患冠心病、心房纤颤20余年，此次复发左心衰竭。症见头晕、心悸、气短，动则气喘欲断，不能行走。小便短少，腹中胀满，自觉两小腿至足灼热难当，口燥咽干不欲饮。全身浮肿呈凹陷性，两足高度浮肿发亮至膝以上，按之如泥，其凹陷久久不起，且肌肤甲错，大块脱皮，肝大胁下4.5cm，舌质光剥紫暗，脉细疾，参伍不调，时有虾游之象。辨证为阴盛格阳，寒水停聚，血行瘀阻，虚阳格拒于下。运用益气利水、温阳活血法，药用黄芪100g，白术、茯苓、泽泻、丹参各 20g，红人参 25g，麦冬30g，五味子25g，加心宝(以附子、鹿茸为主药)每次2粒，每日3次。服药4付，浮肿消大半，两足灼热尽解［4］。

7 尿黄小便

黄赤或为实热伤津，或为阴液亏损，化源不足，小便短少黄赤;或为湿热阻碍，膀胱气化失司，小便频急黄赤。临床上见到小便黄赤多从实火、阴虚、湿热辨证，但临床辨证并非如此简单。何梦瑶《医述·溺黄赤》早就引用张景岳的论述警示后学说:“凡小便，人但见其黄，便谓是火。不知人逢劳倦，小水即黄;焦思多虑，小水亦黄;泻痢不期，小水亦黄;酒色伤阴，小水亦黄。使非有痛淋热证相兼，不可因黄便谓之火，余见逼枯汁毙人者多矣。”说明引起小便黄赤的原因十分复杂，并非皆属热证。

案5:张某，女，47岁，平素阳气虚弱，易反复感冒。时值春天，半月前，气候突然反暖还寒，感冒再度复发。现感冒症状虽去，然而小便不利、点滴黄赤已5d，服五苓、八正等方俱不效，不能行走，仰卧于床，小腹胀痛难忍，舌淡苔薄，脉迟而有力。此证为平素阳虚，风寒乘虚而入膀胱，寒气留结，膀胱气化失司。治用干姜、附子、槟榔、牛膝、枳实、青皮、台乌、茯苓、车前仁(包煎)温肾散寒、行气通便。药进半日，腹内鸣响，小便即刻畅通，清长而下，小腹胀痛消除，病情大减。

8 便秘

大多数便秘多因热所致，也可由肾阳虚衰，推动无力，大便行迟，或阴寒内盛，寒凝冰伏，使大便干结坚硬如冰，引起便秘。《医贯·大便不通》说:“冷秘者，冷气横于胃肠，凝阴固结，津液不通，胃气闭塞，其人肠内气攻，喜热恶冷，宜以八味地黄丸料大剂煎之”，则是阐述了肾阳虚衰、阴寒下结引起便秘的病机和治疗。此类便秘本质为寒，但大便干结。如《景岳全书·便结·阴结新案》说:“朱翰林太夫人，年近七旬，于五月时，偶因一跌，即致寒热。群医为之滋阴清火，其势日甚。及余诊之，见其六脉无力，虽头面上身有热，而口则不渴，且足冷至股。余曰:此阴虚受邪，非跌之为病，实阴证也。遂以理阴煎加人参、柴胡，2剂而热退，日进粥食二三碗。而大便以半月不通，腹且渐胀，咸以为虑，群议燥结为火，复欲用清凉等剂。余坚执不从，谓其如此之脉，如此之年，如此之足冷，若再一清火，其原必败，不可为矣。《经》曰:肾恶燥，急食辛以润之，正此谓也。乃以前药更加姜、附，倍用人参、当归，数剂而便即通，胀即退，日渐复原矣。”

［1］潘海燕，吴荣华.口苦之非热辨［J］.河北中医，2007，29(6):520-521.

［2］刘恒太.口苦不尽属热［J］.黑龙江中医药，1996，25(4):38.

［3］滕久祥.口腔异味临证变法治疗体会［J］.湖南中医杂志，1994，10(5)增刊:32-33.

［4］郭子光.阴盛格阳的治疗经验［J］.成都中医学院学报，1994，17(4):18-20.