伤寒的涵义及《难经·五十八难》伤寒涵义探讨

吴崇典，杨 宁

(1.天津红桥西站皮肤病专科医院，天津 300122;2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

在中医学中，伤寒的涵义有广义与狭义之分已成共识。广义伤寒指一切外感热病的统称，狭义伤寒为外感寒邪、感而即发的病变。《简明中医辞典》解释伤寒除上述两种涵义外，还指伤于寒的病因。伤寒的广义狭义以及病因之说均源于经典著作。伤寒广义之说主要根源于《素问·热论》中的“今夫热病者，皆伤寒之类也”这句话。我们［1］曾就《素问·热论》伤寒的涵义进行探讨，阐明了《素问·热论》中“今夫热病者，皆伤寒之类也”这句话的本义。在这句话中“今”当“现在”讲，“今”是实词，不可不译。“夫”有两种读音，fū(敷)和 fú(扶)。在文言文中的fú(扶)音具有3种词义:一是文言发语词，用在句首表示将发议论;二是文言助词，用在句尾表示感叹;三是在句子之中做指示代词，当“这、那”讲。“夫”在这句话中非句首、非句尾，联系句子前后内容，应做“这”讲。“热病”是指以突出热象表现的病证，“伤寒”的“伤”指因某种致病因素而得病，“寒”为病因六淫之一。

这里的“伤寒”是“伤于寒”之义，是指的病因。正如《素问·热论》中所指出的，“人之伤于寒也，则为病热”。“类”是“种类”之义，许多相似事物的综合称“类”。这句话连贯起来语译为“现在这里患热病的人患的都是伤于寒这一类的病”，其中并不含有“(一般的)所谓热病都属于伤于寒一类”之义。这样误译是把在句子之中做指示代词的“夫”误做句首的文言发语词用所致。这样误译不仅失去了句首“今”这个实词的意义，也失去了“夫”在句子之中做指示代词的意义，因而导致对整句话的误解，带之而来的是使中医学中重要的伤寒理论发生错误。不仅“今夫热病者，皆伤寒之类也”这句话不含有伤寒广义的涵义，《素问·热论》篇末的“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”这句话也进一步表明了不含有广义涵义。凡是病属于伤于寒之类而成为温病的，在夏至日之前所患的病证叫做温病，在夏至日以后所患的病证叫做暑病。这句话既提示我们伤寒之类病的发病率很可能在夏至日前后有一定的季节性升高，同时又指出伤寒是随季节变化而表现为不同病证类型的疾病。《素问·热论》中所说的“热病、病温、病暑”都因伤于寒所致，都属于伤于寒之类病，这是《素问·热论》依据伤寒之类病的证候特点以及季节发病特点所做的不同分类。

2 《难经·五十八难》论伤寒

以往中医学不仅认为《素问·热论》中的“今夫热病者，皆伤寒之类也”这句话具有广义的涵义，还认为《难经·五十八难》中“伤寒有五”的“伤寒”也具有广义的涵义。《难经·五十八难》曰:“伤寒有几?其脉有变不?然:伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。”既然《素问·热论》中的伤寒并不存在广义涵义，伤寒属于伤于寒之类病之名，那么《难经》的“伤寒有五”的“伤寒”也不存在广义之说。“伤寒有五”的“伤寒”是“伤于寒”之义，是指的病因，而在同一病因下的5种不同表现应为5种不同类型的病证。“伤寒有五”是《难经》对伤寒之类病的分类方法。以下将对“伤寒有五”中5种不同的病证进行分析。

2.1 有中风

“有中风”中的“风”既指病因又指病证。“中”有“中伤”的意思，“中风”即“伤风”。“中风”有内外之分，“外风”即外感风邪的病证。中医学认为，风邪为外感发病的一种极为重要的致病因素。风邪外袭多自皮毛而入，从而产生外风病证。《素问·风论》说:“风者百病之长也，至其变化，乃为他病也。”在外感六淫邪气中，其他病邪多依附于风而侵犯人体。古人认为，在伤寒之类病中，有伤于风寒而引起的病证。《素问·骨空论》说:“风者百病之始也……风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”后来的《伤寒论》一书对伤寒之类的“中风”做了最精辟的论述，它的脉证是“头项强痛，恶风寒，发热，汗出，脉浮缓”。

2.2 有伤寒

“有伤寒”的“寒”虽指病因，又指病证，但是在“伤寒有五”之中的“伤寒”则专指病证。《素问·痹论》说:“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”《素问·举痛论》专讲因寒致痛的表现。伤寒之类病一个共同和突出的特点就是“疼痛”，有身体不同部位，不同程度的“疼痛”。例如，《素问·热论》在论伤寒热病的诸多证侯中，兼见“头项痛”、“目疼”、“胸胁痛”的证候。而在伤寒之类病中的伤寒则“疼痛”范围大，由表及里，从上至下，几乎全身各处皆“疼痛”，且“疼痛”程度深重。后来的《伤寒论》一书把伤寒“疼痛”部位、“疼痛”程度做了十分具体细致入微的论述。如在《伤寒论》书中第(35)条条文的麻黄汤证有“头项强痛，身疼，腰痛，骨节疼痛”，伤寒进一步向深重发展，在诸多证候中，则可兼见“头卓然而痛(113条)”，“咽中痛(313条)”，“心中结痛(80条)”，“胸中痛(127 条)”，“心下满而硬痛(154条)”，“胁下痛(151条)”，“腹中急痛(102条)”，“小便已阴疼(90条)”，“支节烦疼(151条)”，“身体疼烦，不能自转侧(179条)”，“骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧(180条)”，“从心下至少腹硬满而痛不可近(141条)”，“四肢沉重疼痛(316条)”，“身痛不休(386条)”等全身不同部位、不同程度“疼痛”的证候。虽然在当今的多种流行性传染性疾病中，当发热时可伴有“头痛、全身肌肉酸痛或关节痛”的症状，但在古代的伤寒其“疼痛”程度深重、范围广、疼痛时间长，伤寒这种周身不同部位突出的“疼痛”特点，将是揭示伤寒本质的一个重要线索。

2.3 有湿温

《难经·五十八难》中的“伤寒有五”中有“湿温”，《素问·热论》中有“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”，《金匮要略》中有“中暍”。三部经典著作虽然病名各异，但“湿温”、“病暑”、“中暍”皆属于长夏季节的伤寒之类病，只是各部经典著作作者的生活年代、地区、方言等不一而对伤寒之类病的不同命名而已。这表明，古代叫做伤寒的病很可能在长夏季节有一个发病高峰，这将是从季节发病特点揭示伤寒本质的重要线索。分析伤寒“湿温”的证候，“湿温”与“病暑”、“中暍”的证候应是一致的。《金匮要略》论述的“中暍”有“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛”，“太阳中暍，身热疼重”的伤寒之类病必有的“恶寒、体痛”的特点，这既表明了“中暍”属“伤寒之类病”，这也从具体证候上间接印证了“伤寒有五”中的“湿温”并非是多种外感病之一，而是属于伤于寒之类病之一的长夏季节的伤寒病证。

2.4 有热病

《素问·热论》专讲伤寒“热病”的证治。《素问·刺热》、《评热病论》中所讲的“热病”也与伤寒密切相关。《素问·水热穴论》指出:“人伤于寒而传为热，何也?岐伯曰:夫寒盛则生热也。”从《内经》的有关论述我们可以看出，这些篇章中所说的“热病”皆因伤于寒所致，是伤寒之类中以突出“热象”表现的病证。这里的“热病”非热邪所致，而是由于伤于寒而寒盛发展而来，“热病”只是伤寒之类病的病证特点。

2.5 有温病

《素问·生气通天论》和《素问·阴阳应象大论》中都指出:“冬伤于寒，春必温病。”《素问·热论》指出:“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”从经典著作中有关论述我们可以看出，这些篇章中所说的“温病”、“病温”都是属于伤于寒所致的“温病”。这些篇章中所说的“温病”，既不是感受的温邪，也不代表其“热象”比“热病”轻，而是属于伤于寒之类病夏至日以前病证的命名。从《素问》“冬伤于寒，春必温病”的论述我们看出，古代叫做伤寒的病很可能在冬春之际也是发病高峰。在伤寒之类病中既有长夏季节的发病高峰，又有冬春发病高峰，这从季节发病特点上提示我们，古代的“伤寒”很有可能包括现代医学两种病。伤寒这类病季节发病特点将是揭示伤寒与现代医学所属病种关系的重要线索。

2.6 寒热之病

《素问·风论》开篇即说:“风之伤人也，或为寒热。”还说:“风寒客于脉而不去，名曰疠风，或名曰寒热。”古人认为，寒热与风寒密切相关。在《难经·五十八难》中有伤寒的“寒热之病”。文中说:“寒热之病，候之如何也?然:皮寒热者，皮不可近席，毛发焦，鼻槀，不得汗;肌寒热者，皮肤痛，唇舌槀，无汗;骨寒热者，病无所安，汗注不休，齿本槀痛。”在“寒热之病”一系列证候中，有“皮肤痛”、“齿本槀痛”伤寒之类病“疼痛”的特点，这是在一般急性外感病中同时鲜见的证候。这种伤寒之类病特有的“疼痛”部位的特点，将成为揭示伤寒与现代医学所属病种关系的重要依据。在《难经·五十八难》中提出的“伤寒有五”中没有并列列入“寒热之病。”由于寒热与风寒密切相关，“寒热之病”可分属于“伤寒有五”中的“中风”或“伤寒”的病证中。《难经·五十八难》中“寒热之病”的论述也从不同角度反映出伤寒之类病病证的复杂多样性。

3 讨论

3.1 伤寒之类病的命名方法

中医学对疾病有独特的命名方法。有的一个病名包含着现代医学所说的多种性质的疾病，而有的同一性质的疾病，因其所患季节、部位、阶段、形态等不同而采纳几个病名，古代对伤寒的命名莫不如此，这就给我们学习带来一定困难。尽管各部经典著作对伤寒之类病有着不同分类方法及命名，但是这些病证之名都是从不同角度反映着伤寒之类病复杂多样的特点。经典著作大致是从以下特点对伤寒之类病加以命名的:①以病因加病证特点命名:伤寒、中风;②以发病季节特点命名:伤寒、温病、病温、病暑、湿温、中暍;③以病证寒热现象命名:伤寒、热病、寒热之病;④以经脉脏腑命名:太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病;⑤以胃肠的病势特点命名:霍乱病［2］;⑥以传染性命名:阴阳易病［3］;⑦以病因命名:劳复病。

《难经·五十八难》是从病因、病证、寒热现象、发病季节等特点对伤寒之类病加以命名的。

3.2 伤寒的脉象

脉诊是中医学诊断疾病一重要方法。《灵枢·邪气藏府病形》说“按其脉，知其病。”《难经·五十八难》指出了伤寒之类5种不同病证的脉象特点，意在做鉴别诊断。伤寒之类病的多种脉象特点进一步表明，伤寒是具有复杂多样病证类型的疾病。

3.3 伤寒的自限性

伤寒之类病复杂多样性的表现之一就是有自限性，即受病人免疫力以及感邪轻重的影响，有的伤寒病人不经治疗在一定时间内可以自愈。《伤寒论》一书对此有系统论述，书中有多条条文所阐述的是伤寒的自限性。如第8条:“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。”第47条:“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。”第150条:“妇人伤寒……热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。”第287条:“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦，下利必自愈。”第336条:“伤寒病，厥五日，热亦五日。设六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。”

《难经·五十八难》曰:“伤寒有汗出而愈，下之而死者;有汗出而死，下之而愈者，何也?然:阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死;阳盛阴虚，汗出而死，下之而愈。”这其中所说的有汗、下治法而愈者，很可能包括相当一部分无需治疗而靠当时人群普遍具有的免疫力而能“自愈”的病人;而其中所说的有汗、下治法而死者，则原因复杂，这有几种可能:一是伤寒之邪毒力有强弱程度的不同，在当时人群中普遍没有对伤寒强大邪毒的免疫力。《素问·热论》中:“人之伤于寒也，则为热病，热虽甚不死;其两感于寒而病者，必不免于死”所阐述的就是这种现象;二是汗、下治疗方法不当;三是由于微生物学近代才创立，19世纪末巴士德和柯霍首次证明有些动物和人类的疾病是由微生物引起的。在《难经》成书年代，受当时科学发展水平所限，尚不能发现微生物，因而也无法知晓引发伤寒根本病因的病原体。当人体感染伤寒后，在机体免疫力低下且病原体毒力强大时，药力不及难免造成死亡。

通过以上分析看出，经典著作论述的伤寒并无广义狭义之分。伤寒是指伤于寒的病因以及在伤于寒同一病因下多种不同类型病证而言。各部经典著作对伤寒之类病有着不同的分类方法及命名。《难经·五十八难》对伤寒之类病的命名、脉象、证候、治法的论述都表明伤寒属于伤于寒之类病。明了《难经·五十八难》伤寒的涵义及其复杂多样的特点，将有利于早日揭示伤寒的实质。

［1］吴崇典，杨 宁.黄帝内经素问热论篇伤寒涵义探讨［J］.中医研究，2005，18(11):9-11.

［2］吴葆莹，吴崇旭，吴崇典.伤寒论辨霍乱病脉证并治浅析［J］.国际中医中药杂志，2010，32(2):119.

［3］吴崇典，陈增瑞，许振义，等.伤寒阴阳易病与性病［J］.中华临床医学杂志，2008，9(10):52.