从真武汤用芍药看张仲景“阴中求阳”学术思想

余秋平，杨 靖

100053

2.

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 1;00700中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 )

真武汤方两见于《伤寒论》中。一见于“太阳病，发汗，汗出不解”，反见“其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地［1］”。病机属肾阳外损，水气内凝为患;一见于“少阴病，二三日不已，至四五日”，证见“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”，病机属肾阳内损，水气内生为患。两条见症稍异，而病机均为少阴肾阳虚弱，气化无力，水饮内生。病标是水气内生，泛溢为患，病本是少阴真阴不足，蒸化津液无力，故均治以真武汤温肾化气，健脾利水，标本两治。然而对真武汤方中“白芍”的理解，历代医家认识不一，可谓仁者见仁，智者见智。五版教材《方剂学》中讲“芍药”的功用有三:“一曰和营，通血脉，二曰利尿，三曰反佐。［2］”笔者认为，此论皆是言而未中，中而未透。若能深透领会张仲景在真武汤、附子汤、芍药甘草附子汤等方中“芍药”的用法深意，并用以指导慢性心衰、慢性肾病等病的治疗，十分有益，也是提高这类疾病的远期疗效，甚至是根治的至关重要点。

1 温阳化气行水，不忘顾护真阴

笔者认为，张仲景是在病机为肾阳虚乏、水饮泛溢，症见水肿、下利、心悸、喘病、身痛等水气内盛之标急时，常于真武汤温阳化气、健脾利水之中，加用1味“芍药”固护其真阴。

虽然“芍药”有益真阴、利尿、通血痹等功用，但在此其重点是固护真阴，以防术、附、苓等药温燥过利，耗伤真阴，不利于日后肾中阳气的恢复。

因肾为元阳元阴之根，水火之宅，阴阳互根又互生。所谓:“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助生化无穷;善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升泉源不竭。”只有肾的真阴真阳未衰，日后肾脏的真阳才有康复的可能。今天临床治疗慢性心衰、慢性肾病见有肾阳虚衰水气泛溢之病证时，大多数医生惟恐温阳利水药力不够，利尿消肿的效果不好，甚惧真武汤中“芍药”性寒不利于饮，常常是用真武汤却去其方中的芍药，并加大温阳利尿药的用量，全然不虑其劫耗真阴之弊。如此竭伤肾阴，对病人日后真阳的生发是极为不利，于患者的预后其亦有害。这是读张仲景书而不明其用药深义的鲁莽之为。

2 附子芍药共用，意于阴中求阳

张仲景不仅在真武汤中用“芍药”伍术、附、苓、姜，甚至在附子汤、芍药甘草附子汤等方中都是附子与芍药并用，均是温阳兼护真阴，所谓“存得一份真阴，方获一线生机”。在水气病的善后治疗中，也要十分注意“阴中求阳”，以达到阳得阴助、生化无穷之效。如《金匮要略·痰饮病》:“夫短气者，有微饮，当利其小便……肾气丸主之。”此处用肾气丸意是在水气大消、余饮未尽之时，重在温复少阴真阳之气，以求气化壮旺而余饮自消。故肾气丸方虽是以温补少阴的真阳为主，但却用了大量的滋养真阴药，佐以少量桂枝附子等温阳药，是“阴中求阳”、“少火生气”之义。由此可见，张仲景治疗肾阳虚水泛一类病证时，其法度谨然，进退自如。当有水气泛溢等标实之时，用温阳利水法不遗顾护真阴之法;当饮邪去而阳虚本显时，用温阳法而不过，善于阴中以求阳，少火中以生气。后世很多医家不解张仲景肾气丸组方深义，自作聪明，去方中化气之桂枝，易为气味厚重温肾之肉桂，去凉散之生地黄，易为甘温之熟地，并谓如此一改，则该方温补肾阳的功力大增，殊不知“少火生气”，壮火则反食气，阳复太过反有劫烁真阴之弊，是以今日之肾气丸，反不如张仲景原方的远期疗效为好。此点正好与现代医学对心衰的认识不谋而合。现代医学认为，强心、扩血管药治疗心衰虽然对改善短期的血流动力学有利，但因能激活体内的RAAS和SNS，反有加速心衰的进程，增加心衰患者的病死率，对心衰的治疗反而有害。

笔者长期从事中医临床工作，在治疗心脏病心衰和慢性肾病等病时，注意到在病程中出现肾阳虚乏，水饮泛溢，症见水肿、下利、心悸、喘病时，若注意温阳顾阴，阴中求阳，往往疗效较好，且远期复发病例也较少。此正是得益于其“阴中求阳，阳中求阴”思想的指导。

3 典型验案

某男，83岁，2007年5月26日初诊。患者既往有高血压病史年数不清，间断服用降压药。几个月前因骨折卧床不起，近1个月来出现全身浮肿，尿频而量少，心悸，失眠，纳差，畏寒，双下肢冷麻痛，夜甚，舌质紫绀，唇绀，右脉沉弦，左脉沉弱尺沉弦，中医辨证属心肾阳虚，瘀血内阻，以致水饮内生而为肿、悸，西医诊断考虑为高血压心脏病心衰，已服用西药地高辛速尿片等10余天无好转。以真武汤合桃红四物汤参苏饮出入，心脏病心衰兼骨折瘀血同治。处方:炮附片 30g，桂枝 10g，炙草 6g，车前子10g，党参 15g，白术 15g，茯苓 15g，赤白芍各 15g，桃仁 10g，苏木 10g，当归 15g，川芎 10g，红花 5g。6 付每日1付，水煎服。2007年6月2日二诊:诉上药服后诸症已除，未述其他不适，嘱再服3付，同时配服金匮肾气丸9g日3次以资巩固。2007年6月8日三诊:病情无反复，嘱长期服金匮肾气丸9g每晚1次以巩固，至今多次询问未再复发。

［1］南京中医学院伤寒教研组.伤寒论译释［M］.上海:上海科学技术出版社，1959:497，953.

［2］许济群，王绵之.方剂学［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:188.