颞肌筋膜瓣包绕移植神经治疗不可逆性面瘫

孙丽丽

（白城医学高等专科学校，吉林 白城 137000）

不可逆性面瘫是临床常见而严重的运动神经损伤性疾病，是面神经发生不可逆性损坏的结果，传统治疗方法采用自体同源组织进行神经移植，其效果常不能令人满意。原因是移植神经生活在“骨骼化”的术腔，血运较差，组织修复及抗感染能力低下，不能为移植神经再生神经纤维提供良好的生长环境。寻找带血管蒂移植床的研究，尽管在一定程度上增加了手术难度，但血供良好的移植床，有利于移植神经的存活和靶组织的再支配。我们自2003年至2010年，采用颞肌筋膜瓣包绕游离的耳大神经行神经移植术治疗不可逆性面瘫，临床随访证明，效果满意。报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 病例资料和面瘫程度

不可逆性面瘫30例，①耳源性面瘫9例，其中男性4例，女性5例，病程为2～18个月；②外伤性面瘫21例，其中男性19例，女性2例，病程为2周～2个月。面瘫程度按House-Brackmann（HB）分级标准，耳源性面瘫Ⅳ级4例，Ⅴ级5例，外伤性面瘫21例均为Ⅵ级。

1.1.2 面神经病变定位

所有病例Schirmer流泪试验正常。患侧味觉试验为舌前2/3味觉减退或消失，病侧镫骨肌反射未引出，纯音测听为中、重度感音神经性耳聋或混合性耳聋。

1.1.3 电生理检查

面神经电图测试，30例面神经变性百分数为90%～100%。

1.2 手术方法

1.2.1 移植前，将面神经暴露至完全正常的范围，切除两断端瘢痕组织或神经瘤，抽取静脉血1ml（自然沉淀备用）。

1.2.2 移植耳大神经：在外耳道口向下做一假想垂线，再自乳突尖到下颌角做一直线，两线交点下方、胸锁乳突肌上方即可找到耳大神经。丝线测量面神经缺失长度，取耳大神经长度应稍长于缺失段长度，在显微镜下除去其周围的结缔组织，仅留下神经鞘，清除面神经鞘外的肉芽、纤维组织以及病变的骨质、血块等，近心端与远心端做标记，用生理盐水纱布包裹备用。

1.2.3 神经吻合：将存留面神经两断端剥除外膜0.5cm后，切成45°斜面，将取下的耳大神经颠倒180°后，同样切成斜面，神经轴呈直线连接，显微镜下检查吻合口对合满意，耳源性面瘫远心端束间缝合1针，点1滴备用血浆固定，以颞肌筋膜瓣包绕。外伤性面瘫断面密切束间对合，用10/0无损伤缝线于神经束膜缝合1－2针，备用血浆固定。

1.2.4 颞肌筋膜瓣形成：取带蒂颞肌筋膜，刮薄、压平，将游离光滑面贴敷、包绕两端吻合口及整段移植神经。

1.2.5 注意事项

①在显微镜下操作，术中避免用吸引器直接对着神经进行吸引，更不能以钳、镊进行钳夹。②神经吻合时注意：a.神经断端需切齐，不要挤压。b.神经鞘膜不能内卷，应翻出对齐，再进行吻合。c.神经断端吻合时，只缝隙合神经鞘膜。③术后10～14d取出耳内碘纺纱条，术腔若有血块残留，任其自行脱落，勿用器械夹取，以免损伤神经。④术腔若有少量肉芽生长，使用抑制过生药物，切忌揩擦、刮除或用腐蚀剂烧灼，以免损伤暴露的神经，术腔忌用磺胺粉，以免影响神经再生。⑤术后面部按摩及理疗可促进功能恢复，防止面肌萎缩和纤维化。

2 结 果

9例耳源性面瘫术后2周～4个月干耳，4～6个月见口角运动，6～8个月可用力闭目，11～14个月见额肌运动。临床随访1～4年，面神经功能Ⅱ～Ⅳ级。21例外伤性面瘫术后4～6个月可见口角及鼻翼运动，9～13个月可用力闭目，12～15个月略见额肌运动。随访1～4年，面神经功能Ⅱ～Ⅲ级。

3 讨 论

3.1 进行面神经移植在具体操作时，应遵循以下原则：①无论是外伤造成的面神经的直接缺损，还是感染引起的面神经变性、坏死以及因肿瘤侵犯而行面神经切除所造成的缺损，均可行神经移植术，面神经损害部位在颅内段者，不主张做神经移植。②面神经缺损过长，不适合做面神经改道吻合者。③面神经缺失＞2.0～2.5cm，则行神经移植术。

3.2 对移植神经的要求

移植神经要求直径与面神经断端一致或接近一致，该神经切除后，对局部功能无严重影响。临床上通常选用耳大神经，其依据：①耳大神经解剖部位表浅，解剖简单，神经切除后，对局部感觉影响不大。②耳大神经直径与面神经相近。③取耳大神经在同一术野操作。

3.3 神经移植初期无血供，后期移植神经滋养血管生成，血供恢复早与快是移植神经存活决定因素。血供丰富的移植床能显著提高快速轴浆运输的速度，利于水分和各种生长因子的逆向扩散及生物活性的维持，提高神经纤维再生的速度 。以往的神经移植术仅于术腔表面铺盖筋膜，移植神经生长在 “骨骼化”的术腔，血运较差，抗感染能力低下，容易发生结缔组织增生和移植神经变性坏死。颞肌筋膜瓣包裹耳大神经，相当于在其表面增加一层有充足血运的外衣，保证移植神经有充足血供的生长环境，防止移植神经或再生神经干中心性或阶段性坏死。该术式虽然可以增加血运和防止感染，但增加手术难度，延长手术时间，对修补神经也有过久暴露和过多刺激的不良影响。但较比10年前行耳大神经移植治疗面神经缺损引起的不可逆性面瘫有明显进步。神经纤维再生的机制主要有“向神经性学说”和“神经接触引导学说”，前者认为近心端神经纤维总是选择性地再生进入同源性神经的远心端，后者认为是通过相同密度和排列方向的神经接触引导得以再生。这为移植神经行神经束膜缝合修复神经缺损提供了理论依据。神经具有定向再生能力，神经束膜缝合时在两个断端将神经外膜先剥除再将裸露神经切成斜面，既增加神经束的吻合数量，又防止神经外膜的堆积；同时颞肌筋膜瓣包绕移植神经和吻合口形成管筒，有防止移植神经扭曲变形并起支持和固定作用。既保证引导纵向导血管形成和神经轴索再生，又促进神经束接触引导再生。另外将移植的耳大神经首尾两端颠倒180°与面神经吻合，可以防止横断面分支新生的轴突逸失，均有利于移植神经再生与修复[1,2]。

[1] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998.

[2] 姜泗长,顾瑞,王正敏.-耳科学[M]. 2版.上海:上海科学技术出版社,2002.