50例肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的诊治体会

刘永英 自文军

（云南省大理州南涧县人民医院 内科，云南 大理 675700）

肝硬化是自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）的最常见的基础病，SBP也发生于急性肝衰竭及肾病综合征的患者，而SBP则是肝硬化合并腹腔积液患者的严重并发症。本人就此浅谈对我院2007年至2011年02月收治的50例肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者的诊治体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者均来自2007年至2011年02月我院收治的住院患者，其中男性33例，女性17例，年龄76～35岁，平均年龄45岁。其中慢性乙肝肝硬化27例，酒精性肝硬化15例，急性肝衰竭2例，肝癌8例，所有患者均符合肝硬化并自发性细菌性腹膜炎诊断标准。

1.2 方法

所有入院后出现不明原因发热、不同程度的腹膜炎症状、体征的患者，均及时进行诊断性腹膜腔穿刺，作腹水常规化验和细菌培养，同时作血常规、血培养。行X线胸片，B超，尿常规、大便常规等检查以排外肺部等其他部位的活动性感染。

1.3 入选条件

50例患者均根据自发性腹膜炎诊断标准：①肝硬化腹水基础上伴发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛等临床表现；②发热难退，其原因排外其他部位感染；③腹水白细胞＞0.5×109/L，中性粒细胞＞0.25×109/L，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，诊断自发性腹膜炎[1]。

1.4 治疗方案

对诊断明确的患者立即进行积极的抗感染治疗，本组50例患者均积极的使用抗菌药物治疗，其中左氧氟沙星联合头孢噻肟31例，左氧氟沙星联合头孢曲松14例，亚胺培南治疗5例。所有患者均给双歧杆菌活菌制剂调节肠道菌群治疗，并保持患者大便通畅，以及积极相关肝病治疗。

1.5 疗效判断

观察体温、腹部体征的变化、消化系统、神经系统等的情况；检测肝肾功能、凝血功能、以及血尿大便常规，追踪腹水常规及培养情况。治愈：在综合治疗的基础上症状体征消失或明显改善，血白细胞和中性粒细胞分类计数下降至正常，腹水消退或腹水培养阴性，腹水常规白细胞＜0.5×109/L，中性粒细胞＜0.25×109/L；好转：经治疗后症状体征好转，但至少有一项指标未恢复；恶化：用药72h无效或症状体征加重，全血白细胞、中性粒细胞计数及腹水白细胞、多型核细胞计数持续升高，患者出现肝昏迷、上消化道大出血、感染性休克以及肝肾综合征等严重并发症。

2 结 果

2.1 临床症状体征

发热，体温≥39.0℃18例（36%）、38.0～38.9℃13例（26%）、37.0～37.9℃例9（18%）；腹痛、腹胀、腹泻18例（36%）；伴有腹部压痛反跳痛31例（62%）；发热，精神恍惚，性格改变3例（6%）。

2.2 辅助检查

血常规：白细胞＞15.3×109/L11例（22%），10.0～15.2×109/L16例（32%），6.0～9.9×109/L9例（18%），＜6.0×109/L14例（28%）；中性粒细胞绝对值≥0.7 43例（86%），＜0.7 7例（14%）。腹水化验：腹水混浊27例（54%），李凡他试验阳性43例（86%）白细胞≥0.5×109/L46例（92%），均为多型核细胞＞单核细胞，多型核细胞＞0.25×109/L。X线胸片B超、尿常规等化验均无异常发现。

2.3 腹水细菌培养结果

50例患者腹水细菌培养结果阳性11例（22%），其中革兰阴性大肠杆菌5例（45.5%），大肠埃希菌2例（18.2%），肺炎克雷伯杆菌3例（27%），肺炎链球菌1例。细菌培养显示对第三代头孢菌素，喹诺酮类及碳青霉素烯类抗生素敏感。

2.4 疗效

该组50例患者治愈17例（34%），好转19例（38%），无效、恶化、放弃治疗14例（28%）。其中放弃治疗8例，死亡6例（12%），3例死于上消化道大出血，2例死于肝性脑病，1例死于肝肾综合征。

3 讨 论

肝硬化并发SBP发病率高，其在肝硬化腹腔积液患者中的发生率可高达10%～30%，治愈率低，病死率高。一旦病情控制不良，会导致病死率增加。遵循“广谱、高效、足量”的治疗原则已达成肝硬化自发行细菌性腹膜炎经验性治疗共识[1]。

正常人体的肝脏通过肝脏的单核-巨噬细胞系统抑制细菌的扩散，肝硬化患者免疫功能明显降低，特别是肝网状内皮系统严重受损、巨噬细胞吞噬功能以及白细胞黏附趋化与吞噬功能降低，细菌得以扩散；肝硬化患者肝脏结构和功能改变，造成门脉高压，侧枝循环建立，含有细菌的门静脉血绕过肝血窦逃避枯否氏细胞的吞噬作用，直接进入体循环引起菌血症，从而导致腹膜感染的发生。再者肝硬化患者由于处于门静脉高压，高动力循环状态，使得肠黏膜过度充血、水肿、糜烂，肠壁通透性增加，由于肝病患者的肠道细菌的易位，肠道细菌可通过通透性增加的肠黏膜移位致腹腔，促发自发性细菌性腹膜炎的发生。

晚期肝硬化腹水的患者并发SBP的临床表现差异较大，多不典型，本组病例发热44例，腹胀、腹泻、腹痛并腹部压痛反跳痛31例患者腹痛、腹胀症状可被晚期肝硬化大量腹水掩盖，其全血白细胞升高可被脾功能亢进继发性白细胞降低所掩盖，这就给临床诊断带来一定的困难。本组病例对出现不明原因发热、腹痛、腹泻，性格改变患者进行腹腔穿刺腹水常规化验及细菌培养，对腹水中性粒细胞计数＞0.25×109/L，及培养阳性并排外其他部位的感染的患者均诊断SBP。

对已经确诊或疑诊患者积极的进行抗感染治疗，早期、正确、合理使用抗生素是SBP治疗的关键[2]。最初治疗的抗菌药物选用能覆盖SBP的常见病原微生物，且所选抗生素在腹腔积液中的浓度大于致病微生物的MIC90，待药物敏感试验明确后，针对性地选用有效的抗生素[2]。由于革兰阴性中的肠杆菌科细菌以及链球菌属细菌为最常见的病原菌，最初选用的抗生素为对其敏感的第三代头孢菌素，本组病例选用头孢噻肟联合左氧氟沙星，头孢曲松联合左氧氟沙星治疗。有报道指出由于抗生素的广泛使用，细菌的耐药力不断增加，导致治疗失败率增加。目前SBP病原菌对碳青霉烯类药物仍保持敏感，在三代头孢治疗失败的患者可以改用碳青霉烯类药物治疗。

肝硬化并SBP的发病率高，预后差，在积极抗感染治疗的同时应积极的进行相关肝病的治疗。对晚期肝硬化并腹水的患者应积极的行预防SBP的治疗，给患者口服抗生素治疗可降低发病率，目前临床多选用喹诺酮类药物预防SBP的发生。

目前我国的晚期肝病患者不断增加，SBP发病率亦增加，给临床治疗特别是基层临床一线工作带来一定的难度，这需要我们基层医务工作者提高警惕，积极治疗相关肝病，预防SBP的发生，改善肝病患者的预后，提高肝病患者的生活质量。

[1] 姬克萍,李珺,韩玉华,等.亚胺培南与美罗培南治疗肝硬化自发性腹膜炎临床对照研究[J].中国实用内科杂志,2008,10(10):877.

[2] 张文宏.肝硬化并自发性细菌性腹膜炎[J].中国实用内科杂志,2010,11(11):981-982.