CT定位颅锥钻孔引流联合尿激酶灌注治疗高血压性脑出血的临床研究

张 磊

(江苏省徐州市贾汪区人民医院神经外科，江苏 徐州 221011)

高血压性脑出血是指由高血压引起的原发性脑实质出血，是高血压病最严重的并发症之一，男性发病率稍高，多见于50～60岁的老年人。其基本病理变化为，长期高血压导致脑内小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，血管局限性的扩张，形成微小动脉瘤，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。出血前多无预兆，部分患者剧烈头痛，伴见呕吐，血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，重者可出现昏迷，甚至死亡。高血压性脑出血发病急、病程长、病死率及致残率均较高[1]。目前主要治疗方法为保守治疗和手术治疗，对于出血量小、症状轻微的患者可采取内科保守治疗，而对于出血量大、病情较为严重的患者应及早进行外科手术治疗，以便消除血肿、降低颅内压，改善脑循环，预防和治疗脑疝。江苏省徐州市贾汪区人民医院神经外科自2009年6月至2011年3月对住院治疗的37例高血压性脑出血患者在CT定位下行颅锥钻孔引流联合尿激酶灌注治疗，取得较为满意的疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对 象

回顾性分析2009年6月至2011年3月江苏省徐州市贾汪区人民医院神经外科收治的高血压性脑出血患者共37例，纳入标准[2]：①CT确诊的自发性脑出血；②均有高血压病史；③出血时间在72h内；④无手术禁忌证。排除外伤性脑出血、凝血功能异常、和血管畸形所致出血。其中男28例，女9例；年龄40～75岁，平均64.7岁；血压152～230/90～140mmHg；CT示血肿量（根据多田氏公式计算）30～70mL平均38.6mL；发病至手术时间2～13h，平均6.5h。出血部位：基底节区25例，皮质下7例，脑桥2例，丘脑出血破入脑室2例，基底节出血破入脑室1例。意识障碍程度：按高血压脑出血患者意识障碍分级[3]，Ⅰ级2例，Ⅱ级16例，Ⅲ级15例，Ⅳ级4例。

1.2 方 法

所有患者绝对卧床，心电、血压持续监测，予营养神经、脱水降颅压、止血、纠正水、电解质及酸碱失衡、预防感染和应激性溃疡等基础治疗。外科手术根据头颅CT片进行血肿定位，并选择血肿距头皮最浅处确定穿刺部位及深度，做好标记。局麻后用手锥按预先确定的部位垂直进行颅骨钻孔并置入引流管至预定深度，将脑室引流管置于血肿腔内，针尖位于血肿中心，当血肿量＞40mL者置双管，一根置于血肿最高层面的前1/3处，另一根置于血肿最低层面的后1/3处，连接引流袋引流，并用缝针固定于头皮上。用5mL注射器反复抽吸，并用生理盐水冲洗，首次抽出血肿量约为30%～40%。观察引流管，如引流液颜色变淡，向引流管内注入尿激酶1～2万U和生理盐水5mL后，关闭引流管3h后开放引流，1～2次/d，尿激酶连续用2～7d，脑室引流2～14d。术后48h复查头颅CT，根据复查结果调整引管深度，引流的脑脊液变清或复查CT引出血肿量90%以上，夹管24～48h，脑室系统通畅，压力不高可拔管[4,5]。

2 结 果

本组患者37例，术后存活34例，死亡3例，1例死因为再次出血，1例死于严重肺部感染，1例死于颅内感染，病死率8.1%。引流时间4～14d，平均9.3d；住院时间15～32d，平均22.5d。意识障碍恢复情况：1周内清醒19例(55.9%)，1～2周内清醒13例(38.2%)，2～3周内2例(5.9%)。术后随访3～6个月，生活基本自理者11例（32.4%），生活部分自理者15例（44.1%），生活不能自理者8例（23.5%）。

3 讨 论

高血压脑出血是神经科常见病，其病因通常是由于在长期高血压或脑血管淀粉样病变的基础上，在诱因作用下，发生病理改变的血管突然破裂造成的。高血压脑出血血肿常在发病后20～30min形成，6～7h后由于这种血肿占位挤压及血液分解产物对周围组织的损害，使血肿周围脑组织发生坏死、海绵样变性及组织水肿等一系列病理改变。其起病急，病情变化快，致死率和致残率高达40%～50%。传统开颅手术创伤大，风险大，并发症多，病死率高。本研究结果37例患者术后存活34例，死亡3例，病死率8.1%，生活基本自理者11例（32.4%），生活部分自理者15例（44.1%），生活不能自理者8例（23.5%）。

尿激酶是人血液中的尿激酶原在部分降解后从尿液中排出的一种丝氨酸蛋白酶，为血纤蛋白溶酶原激活剂，可将纤溶酶原转化为纤溶酶。尿激酶能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，能降解纤维蛋白凝块和纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。脑室引流加上尿激酶脑室内灌注，可以加快脑室内血块的溶解，利于血肿尽早排出，同时尿激酶可以通过脑内血肿破入脑室的裂口进入脑内血肿，将其溶解后流入压力低的脑室内，再通过引流管被引出体外，进一步降低颅内压。说明采用CT定位颅锥钻孔引流加尿激酶灌注治疗高血压性脑出血，手术时间短，无手术时间限制，患者创伤小、出血量少、术后恢复快，生存质量高，能促进患者早日康复[6]。

需要注意的是，当血肿扩大、出血量＞40mL，极易发生脑疝，应及早进行外科手术治疗以清除血肿、降低颅内压，改善脑循环。颅锥钻孔引流术中应将脑室引流管置于血肿腔内，针尖位于血肿中心，当血肿量＞40mL者置双管，一根置于血肿最高层面的前1/3处，另一根置于血肿最低层面的后1/3处，以便更好的利于引流；引流的脑脊液变清或复查CT引出血肿量90%以上，血肿基本消失后方可拔管。此外，本组患者术后3例死亡，1例死因为再次出血，1例死于严重肺部感染，1例死于颅内感染，术中、术后应严格无菌操作，合理的应用抗生素治疗和止血药物，同时密切观察患者的病情变化，应注意预防应激性溃疡和多钟脏器衰竭等。

[1] 吴志峰,何永垣,毛志钢.CT定位微创治疗高血压脑出血[J].国际医药卫生导报,2006,12(15):62-64.

[2] 蔡建勇,孙军,陈茂华.超早期CT定位下微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床疗效评价[J].中国初级卫生保健,2010,24(4):90-91.

[3] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:867-870.

[4] 孙庆福.颅锥钻孔置管加尿激酶引流治疗高血压性脑出血[J].河南大学学报,2006,25(1):23.

[5] 刘金龙,王士强,赵子森.脑室外引流并尿激酶灌注治疗脑室内出血28例报告[J].安徽医学,2001,22(5):44.

[6] 李静,李澄,王苇.纤维束示踪成像定量评价皮质脊髓束损伤与脑出血后6个月运动功能结果的相关性[J].磁共振成像,2010,1(1):15-18.