张锡纯治疗中风病代表方剂刍议

田同良 徐玉禄 陈海燕

蚌埠医学院第二附属医院（安徽蚌埠 233040）

张锡纯治疗中风病代表方剂刍议

田同良 徐玉禄 陈海燕

蚌埠医学院第二附属医院（安徽蚌埠 233040）

张锡纯 镇肝熄风汤 加味补血汤

张锡纯根据中风发生的病因病机，将中风病分为脑充血与脑贫血。针对以上两种病机，分别制定了相应的治疗方剂，其代表方剂有镇肝熄风汤和加味补血汤。

1 镇肝熄风汤

本方（怀牛膝一两，生赭石一两，生龙骨五钱，生牡蛎五钱，生龟板五钱，生杭芍五钱，玄参五钱，天冬五钱，川楝子二钱，生麦芽二钱，茵陈二钱，甘草钱半）乃张锡纯治疗脑充血性中风的著名方剂，无论是急性发作期、恢复期，还是后遗症期均可加减运用。其适应证为脉弦长有力（即血压过高），或上盛下虚，头目时常眩晕，或脑中时常作疼、发热或目胀耳鸣，或心中烦热，时常噫气，或肢体渐觉不利，或口眼渐至歪斜，或面色如醉，甚或眩晕，至于颠仆，昏不知人，移时始醒，或醒后不能复原，精神短少，或肢体痿废，或成偏枯。方中以牛膝为君药者，诚以牛膝善引上部之血下行，为治疗脑充血证之妙品，此为治标之主药，而此证尤以怀牛膝为最佳，兼取补益肝肾之效，以求其标本兼治之意。张氏认为脑充血性中风乃肝胆气火上冲，气血逆乱，即血与气并走于上，直冲犯脑所致。因此，在治疗上强调必以引上升之气血下行为要务。怀牛膝恰合病机。同时伍以生赭石、生龙骨、生牡蛎诸重坠收敛之品，服后能使脑中之血如建瓴之水下行，脑充血证自愈。赭石，色赤，性微凉，自能生血兼能凉血。其质重坠，善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结。张氏用赭石治中风，认为其“下达之力速，上逆之气血即可随之而下”，且能“降胃平肝，镇安冲气”，为“救颠扶危之大药”。其下行之力，又善通大便燥结而毫无开破之弊。张氏在临床中发现，大凡中风患者，多有大便燥结不通之证，盖大便不通，是以胃气不降，而肝火之上升。冲气之上冲，又多因胃气不降而增剧，并认为：“是治此证者，当以通其大便为要务，迨服药至大便自然通畅时，则病愈过半矣”。张氏这种治疗中风病通大便的思想给后世中医临床治疗以极大启迪，确实能大大减轻中风患者的症状。与北京中医药大学王永炎院士治疗中风病急性期腑气不通时用大承气汤的思想不谋而合。张氏主张重用赭石的剂量，其在《医学衷中参西录》中云 “赭石诚为救颠扶危之大药”，“乃如此良药，今世人罕用，间有用者，不过二三钱，药不胜病，用与不用同也，且余放胆用至数两者，非卤莽也，诚以临证既久，凡药之性情能力及宜轻宜重之际，研究数十年，心中皆有定见，而后敢放胆，百用不至一失也”。由此可见，张氏生用赭石，善投重剂的创新之举，与其精研药物性味功能和临床难以分开。《医学衷中参西录》谓龙骨 “质最黏涩，具有翕收之力”。牡蛎 “味咸而涩，二者并用可共奏收敛固涩之功”。且张氏又据《伤寒论》仲景用龙骨、牡蛎方中悟出，龙骨、牡蛎敛正气而不敛邪气之真谛。故凡“心气耗散，肺气息贲，肝气浮越，肾气滑脱，用之皆为捷效”。而勿论邪气轻重有无。张氏在此方中首创敛肝救脱治疗中风的方法，为后世医家治疗中风脱证开创了先河，此方中酸敛药除龙骨、牡蛎之外，还配伍杭白芍、甘草以取酸甘化阴之意。张氏指出，凡人元气之脱，皆脱在肝，肝胆虚极，则元气欲脱也；稍重者则配伍山茱萸肉。张氏此说，析其理乃元气之上行，原由肝而敷布，而元气之下脱，亦即由肝疏泄也。肝能为肾行气，即能泻元气自下出也。故元气之上脱由于肝，其下脱亦由于肝。力主酸敛之品以救欲脱之候。酸敛之中，善用龙牡以固敛，与白芍相配伍，白芍酸收，行龙牡之涩，元气可因而不散。白芍又有养血调经的作用，可谓一举两得，治中风之妙也。张锡纯在其著《龙骨解》中又有“龙骨又善利痰”之说，以补《本经》之未逮。张氏的“龙骨利痰”说得益于清代名医陈修园《神农本草经读》的启示“痰，水也，随火而生；龙骨能引逆上之火，泛滥之水，下归其宅；若与牡蛎同用，为治痰之神品”。此方中又用龟甲益阴潜阳，滋阴息风，玄参、天冬以滋阴清热，壮水涵木，又有以清肺气，使肺中清肃之气下行，自能镇制肝木。肝喜条达而恶抑郁，纯用重镇之品以强制之，势必影响其条达之性，故用茵陈蒿、川楝子、生麦芽疏肝理气，清泄肝热，以利于肝阳的平降镇潜。甘草调和诸药，与生麦芽相配，并能和胃调中，防止金石类药物碍胃之弊。本方配伍特点，重用镇潜诸药，配伍滋阴之品，镇潜以治其标，滋阴以治其本，标本兼顾，但以治标为主，共奏镇肝息风之效。本方为张氏治疗脑充血的主要方剂，无论中风前后，均可应用，至今仍屡验不爽，为中医治疗中风病开辟了一条有效途径。

2 加味补血汤

本方（生箭芪一两，当归五钱，龙眼肉五钱，真鹿角胶三钱，丹参三钱，明乳香三钱，明没药三钱，甘松二钱）为张锡纯治疗脑贫血性中风的有效方剂，适用于中风后遗症期。其适应症为身形软弱，肢体渐觉不遂，或头重目眩，或神昏渐忘，或觉脑际紧缩作疼，甚或昏仆，移时苏醒致成偏枯，或全身痿废，脉象迟弱。因脑部贫血而成中风证者，原当峻补其胸中大气。俾大气充足，自能助血上升，且能斡旋其脑部，使其不至于耳鸣、头倾、目眩也。是以此方不以当归为主药，而以黄芪为主药也，兼取补气生血之意。用龙眼肉者，因其味甘色赤，多含津液，最能助当归以生血也。用鹿角胶者，因其性善补脑髓。凡脑中血虚者，其脑髓亦必虚，用之以补脑髓，实可与补血之药相助为理也。用丹参、乳香、没药者，因气血虚者，其经络多瘀滞，此与偏枯痿废亦颇有关系，加此通气活血之品，以化其经络之瘀滞，此则偏枯痿废者自愈也。用甘松者，为其能助心房运动有力，以多输血于脑，且又为调养神经之要品，能引诸药至脑以调养其神经也，诸药合用，益气养血，久服此症可愈矣。张氏在《医学衷中参西录》中治疗脑贫血的方剂还有干颓汤及补脑振痿汤等，皆仿补阳还五汤之意，以黄芪、当归补气以生血为主药。

应当指出的是脑充血与脑贫血作为中风的两种证型，在临床上不能混淆，若辨治有误必然招致严重后果，故张氏在《论治偏枯者不可轻用补阳还五汤》一文中告诫“此二者一虚一实，同为偏枯之证，而其病因病机不同，若药有误投，必致凶危立见”。张锡纯生活的年代在王清任之后，当时王清任的补阳还五汤已广为流传，此方治疗中风病之气虚血瘀证疗效确切，但王氏在其补阳还五汤方证中未言及舌脉、虚实及用药时机，引起许多误用。“气虚血瘀”只是人逐渐走向衰老的根本原因，本身并不能引起中风。名老中医颜德馨教授亦认为人衰老的根本原因是气虚血瘀，并有创见地提出了“气为百病之长，血为百病之胎”的论断。补阳还五汤中用补气药黄芪数倍于补血药当归，曰补气以生血。须知，中风患者的气血亏虚之本，是由于阴亏于下，精血亏虚而致气虚，并非气虚而致精血亏虚；是血病及气，而非气病及血，何言补气以生血？众所周知，人体衰老的内在原因不外乎有二，一曰耗气，如长期过度劳累、饥寒交迫等，劳则气耗，气耗则血少精伤。二曰耗精，如房室过度等，精虚则血少，血虚则血不载气而致气虚。前者补脾，后者当以补肾为先。两种原因最终均可导致气虚血瘀，而第2种病因显然易发生中风病。可见，用补阳还五汤治疗中风病发作期无异于隔靴搔痒，或有偶中者，亦不过是方中活血化瘀药之作用耳。张氏认为二者辨证之关键，在于“细审其脉，且细询未病之先状何如”。决不能鲁莽从事，一遇到半身不遂就轻易应用补阳还五汤；若其脉强有力而痿废者，初起最忌黄芪，误用之即凶危立见。《医学衷中参西录》中也有1例中风患者服补阳还五汤之后头疼加剧，症状加重的病例。张氏不但中风病初期不用此类药，纵观《医学衷中参西录》，即使后期见虚证时用此类药也十分谨慎，若服药后，其脉又见有力，又必辅以重镇之品，如起痿汤中黄芪与赭石、土鳖虫诸药并用。可见，张锡纯对药物的应用研究可谓精深至极。

3 临床应用

张氏深谙中风病机乃阴亏于下，阳亢于上，肝风内动，气血并逆，上冲犯脑所致。因此，镇肝潜阳息风乃是当务之极，重中之重。但现代中医临床中，仍有不少人喜用补阳还五汤治疗中风病，由于王清任在《医林改错》中并未言明补阳还五汤证的舌脉、虚实及用药时机，引起了不少误用。岂知中风病真正因“气虚血瘀”而引起的少之又少，稍不注意，反而会加重病情的发展。补阳还五汤补气有余，滋阴养血不足，即使是中风后期辨证为气虚血瘀型，也须酌加养血滋阴之品，如桑寄生、龟甲、生地黄、玄参、枸杞子、沙参之类，以平调阴阳，限制黄芪的补气升阳之性，亦取血无津不生之意。

在张锡纯的基础上，现代中医临床对中风病的认识已经较为全面，认为其病机乃是阴亏于下，阳亢于上，肝风内动，风阳上扰，导致气血并逆，挟瘀挟痰，上冲犯脑，痰瘀互阻于脑部所致。在张氏镇肝熄风汤的基础上，切合病机，适当加用一些凉血散瘀的药物，如当归、三七、赤芍、丹参、鸡血藤、益母草、生山楂之类即可，可收到良好的临床效果，如中风后遗症，服药后效果不明显者，考虑酌加虫类药如土鳖虫、地龙、水蛭等，还可视病情加用生三七粉吞服，大都能取得满意的治疗效果。

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1004-745X（2011）09-1453-02

2011-02-21）