论仲景桂枝汤双向调节之机理

杨 丽

重庆医科大学中医药学院（重庆 401331）

论仲景桂枝汤双向调节之机理

杨 丽

重庆医科大学中医药学院（重庆 401331）

本文主要从药物配伍关系、“发汗”以治“汗出”双向调节之理、用药剂量、服用方法、现代药理研究及临床应用等方面讨论桂枝汤的双向调节作用。

桂枝汤 双向调节 探讨

双向调节的含义，就方剂而言，是指方剂具有相反相成的调节作用，表现在适应相反病证时呈现对立的调节效应，其特点在于可调节截然相反的两种病理状态。

桂枝汤系仲景名方，主治太阳中风证。症见头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱者。其病机为外感风寒，营卫不和。营为阴，卫为阳，一在脉中，一在脉外。营阴之所以能循行脉中而不溢出脉外，有赖卫气的固摄；卫阳之所以运行脉外不致漫无所依，是藉营血为依附，故《素问·阴阳应象大论》云“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。无论外感内伤，凡影响营卫的协调和谐关系，均可形成营卫不和证。《伤寒论》称之为“营弱卫强”。所谓“卫强”，是指风邪侵袭，卫阳抗邪，有邪气实之意；所谓“营弱”，是指营阴外泄，阴液受损，有正气虚之意。“卫强”则头痛发热，“营弱”则汗出恶风，脉缓而弱。桂枝汤功能解肌发表，调和营卫，通过“发汗”祛出其“卫强”之邪实，治其“汗出”之“营弱”。这种“祛邪”、“扶正”并举，“发汗”以治其“汗出”之效，即为“双向调节”。桂枝汤是如何实现双向调节的呢？笔者试从以下几方面加以论述。

1 桂枝汤药物配伍关系

药物配伍是方剂的核心。桂枝汤证为外感风寒，营卫不和。风寒在表，应辛温发散以解表，但本方证既有外邪客表之邪实一面，又有营阴受损，营卫失和一面，故治当解肌发表，调和营卫，祛邪调正兼顾为治。由于本方证营卫不和实乃风寒袭表所致，《伤寒论》谓其“卫气不共营卫谐和故尔”，故方以辛甘温的桂枝为君药，助卫阳，通经络，发汗发表，祛在表之风寒。芍药酸收，益阴敛营，既敛固外泄之营阴，又补育受损之津液，且监制桂枝之发散，使汗勿伤津，正如喻昌言：“其最妙之处，在用芍药益阴以和阳。太阳经之营卫，得芍药之酸收则不为甘温之发散所逼，而安其位也”，故以芍药为臣药。桂芍合用，一治卫强，一治营弱，散中有收，汗中寓补，使表邪得解，营卫调和。故桂枝配白芍，成为桂枝汤双向调节的最为重要的配伍核心。生姜辛温，《本草经疏》谓能“止呕，出汗，散风，祛寒”，用之助桂枝辛散表邪，兼和胃止呕；大枣甘温，能“助阴补血”，“强健脾胃”，用之协白芍养血益营，兼益气补中。姜枣相配，《伤寒明理论》谓其“专行脾之津液而和营卫”，是为补脾和胃，调和营卫之常用组合，正如《本经疏证》曰“《伤寒论》、《金匮要略》两书，用枣者五十八方，其不与姜同用者，十一方而已，大率姜与枣联，为和营卫之主剂，姜以主卫，枣以主营”，二药共为佐药。此为桂枝汤实现双向调节的又一配伍。炙甘草调和药性，合桂枝辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营，功兼佐使，且又助其桂枝汤双向调节之用。综观本方，药虽五味，但结构严谨，发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调，故柯琴赞桂枝汤“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调节营卫，解肌发汗之总方也”。

2 “发汗”以治“汗出”双向调节之机理

桂枝汤的双向调节作用主要表现为以“发汗”来治疗“汗出”之证。本方证属外感风寒表虚，已有汗出，为何仍用汗法来发其汗？并以此进行双向调节，其理有3：其一，本方证之汗出，是风寒袭表，卫阳不固，营阴失守所致，治疗的关键是祛邪外出，故用桂枝、生姜解肌发汗，使风寒之邪随汗而解，卫气恢复固表之职，营阴方能内守于里。正如杨时泰云：“夫四时之风，因于四时之气，冬月寒风，卫为所并，不能为营气之固而为之和，故汗出。惟桂枝辛甘，能散肌表寒风，又通血脉。故合于白芍，由卫之固以达营，使其相合而肌解汗止也”。方广亦谓；“卫有风寒，故病自汗，以桂枝发其邪，卫和则表密汗自止”。其二，本方并非单纯发汗剂，方用桂枝解肌发汗的同时，配白芍益阴和营而敛汗，使营阴敛藏内守而汗止，发汗与敛汗，对立统一，双向调节，意在恢复机体营卫的平衡协调。其三，本方非峻汗之剂。外邪相加，治当发汗以祛邪，已有汗出，则不应大发其汗，以免伤津耗液。故本方不仿麻黄汤之麻、桂相须为用，而以桂枝配酸收之白芍，散中有敛，则汗而不峻，散不伤正。总之，桂枝汤虽曰“发汗”，实寓解肌发表与调和营卫双重用意，俾外邪去而肌表固，营卫和则汗自止。诚如陈嘉谟曰“盖桂善通血脉，《本经》言桂止烦出汗者，非桂能开腠理而发出汗也，以之调其营卫，则卫气自和，邪无容也，遂自汗出而解矣。仲景言汗多用桂枝者，亦非桂枝能闭腠理而止住汗也。以之调和营卫则邪从汗出，邪去而汗自止矣”。为了区别两种汗出的不同性质，曹颖甫称外感风寒表证之汗出为“病汗”，谓服桂枝汤后之汗出为“药汗”，并鉴别指出“病汗常带凉意，药汗则带热意，病汗虽久，不足以去病，药汗瞬时，而功乃大著，此其分也”。

3 用药剂量

桂枝汤的双向调节作用，还与其方中药物的用量有关。方中调和营卫之基本药组桂枝与白芍均为三两，等量合用，意在散收并用，邪正兼顾，使全方发汗解表之功与敛阴和营之力相得宜彰，势均力敌，以复体表之营卫协调和谐关系。故用于伤寒中风而有汗者。现今临床上若要突出本方的发汗作用，用于风寒而无汗者，则桂枝的用量应稍大于白芍，使发汗之功胜于敛阴和营，突出其辛温解肌发表之功。又方中生姜的用量，原方亦为三两，大枣的用量为十二枚，擘去核后，亦应与生姜等量，仍取其生姜之解肌发汗，大枣之和营益阴，分别助其桂枝祛邪，白芍之敛阴，此实为桂枝配白芍之翻版。同理，治汗出恶风者，生姜、大枣用量，以原方等量为宜。而现今临床若用于无汗者，则生姜量亦可稍大于大枣。而炙甘草因其为佐使之用，故为方中用量较小之品，为二两，既合桂、姜辛甘化阳以实卫，又合芍、枣酸甘化阴以和营。可见桂枝汤的双向调节作用，其用量也功不可没，十分考究，不得不引起重视。

4 服药方法

桂枝汤服用法极为讲究，归纳起来有5点，（1）药后啜粥法：“服已须臾，啜热粥一升余，以助药力”。（2）温覆微汗法：“温覆（即加衣盖被），令一时许，遍身微似有汗者益佳（即微汗为佳），不可令如水流漓，病必不除”。（3）获效停药法：“汗出病瘥，停后服，不必尽剂”。（4）守方继进法：“若不汗，更服，依前法；又不汗，后服不促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。”总以汗出为度；（5）药后忌口法：禁生冷、黏滑、肉、面、五辛（大蒜、小蒜、韭菜、芫荽、芸苔）酒酪、臭恶等物。其“药后啜热粥，以助药力”、“温覆”、“守方继进”均为增强本方桂、姜之发汗解肌“祛邪”以治“卫强”之用；而“微汗”、“获效停药”，则为顾护“营阴”以免再伤“营阴”之意。从而为本方“解肌发表，调和营卫”之功再添砖加瓦，为双向调节再添一分保障。

5 现代药理研究

药理实验表明，桂枝汤对体温、汗腺、胃肠功能及免疫功能均具有双向调节作用。

5.1 对汗腺的双向调节作用 以3.5～10g/kg桂枝汤煎剂灌胃，能增加正常大鼠跖部的汗腺分泌。而以相同的剂量给大鼠灌胃，既能抑制因安痛定所致的汗腺分泌亢进，也能拮抗阿托品引起的汗腺分泌减少。

5.2 对体温的双向调节作用 在发热机体，桂枝汤可阻断发热激活物和白介素1、干扰素、肿瘤坏死因子等内生致热原的作用，降低前列腺素E2和环核苷酸（cAMP）等中枢发热神经介质在下丘的含量及其作用，促进体温调节中枢发热神经介质5-羟色胺的降解灭活，抑制乙酰胆碱的作用，激活致冷神经调质蛙皮素受体的活性，从而发挥其解热作用。相反，在低体温机体，桂枝汤可提高前列腺素E2和cAMP等中枢发热介质在下丘的含量，阻断发热神经递质5-羟色胺的降解灭活，提高其在体温调节中枢中的含量，拮抗致冷神经递质去甲肾上腺素作用，抑制致冷神经调质蛙皮素同其受体结合，拮抗蛙皮素、神经降压素的降温作用，激活传出神经肾上腺素能受体，从而发挥其升温作用。

5.3 对胃肠功能的双向调节作用 桂枝汤灌服能抑制大鼠醋酸性胃黏膜溃疡的形成，使病理动物胃黏膜、肝组织中的琥珀酸脱氢酶、ATP酶、碳酸酐酶活性恢复接近正常，能对抗消炎痛所引起的胃H+，K+-ATP酶活性的抑制。腹腔注射桂枝汤煎剂，能抑制小鼠的唾液、泪液分泌，抑制蛙口腔黏膜的上皮纤毛运动。以8.75～30g/kg桂枝汤前剂灌胃小鼠，既能抑制因注射新斯的明引起的肠蠕动亢进，也能拮抗肾上腺素引起的肠蠕动抑制，而具有双向调节作用。

5.4 对免疫功能的双向调节作用 桂枝汤煎剂灌胃对免疫功能已呈抑制的病毒感染小鼠，可提高其巨噬细胞吞噬功能 、血清凝集素、溶血素效价和外周血中T细胞百分率，使之恢复到正常；相反，对免疫功能已增强的左旋咪唑处理小鼠，则可降低血清凝集素、溶血素效价和外周血中T细胞百分率，使之接近和恢复到正常水平。

此外，有人还对桂枝汤A部分的双向调节样品与单向升温样品进行了指纹图谱的确定，应用质谱中质荷比 （M/Z）值及HPLC图峰响应比较了两者的差异，对桂枝汤A部分产生双向调节作用的可能物质基础进行了初步讨论。

6 临床应用

本方临床应用范围极广，《伤寒论》、《金匮要略》以及后世医家不仅用于外感风寒表虚证，实际上风寒表证无论汗出与否，发热或不发热，恶寒等均可运用。而且还广泛运用于病后、产后、体虚等因营卫不和所致的病证。现代常用于感冒、流感、原因不明的低热、产后及病后的发热、出汗异常、风湿性关节炎、颈椎病、心律不齐、妊娠呕吐、遗精、过敏性鼻炎、多形红斑、冻疮、荨麻疹等辨证属于营卫不和的多种疾病。因许多疾病在其病变过程中，都可出现营卫、阴阳失调的病理状态，正如徐彬所说：“桂枝汤，表证得之，为解肌和营卫；内证得之，为化气调阴阳”。

7 结 语

综上所述，桂枝汤无论从传统中医方剂理论角度的药物配伍关系，从其“发汗”以治“汗出”之机理，用药剂量、服药方法、临床应用方面来看，还是从现代药理研究结果，均表明该方具有明显的双向调节作用，此乃仲景奉献的又一精髓，值得进一步深入研究与探讨。

[1]李飞.方剂学[M].北京：人民卫生出版社，2002：5.

[2]戴德舜.桂枝汤A部分指纹图谱的确定及比较（一）[J].中国实验方剂学杂志，2001，7（2）：1.

Mechanism of Dual Regulation in Cassia Twig Decoction

YANG Li
TCM College of Chongqing Medicine University（Chongqing401331）

The writer studied the function of dual regulation of Cassia Twig Decoction from the Chinese herbal medicine matches with the relation of the usage，the mechanism of dual regulation from making the sweat treatment，the quantity of the medicine，the taking medicine method， the modern pharmacology research and the clinical application.

Cassia Twig Decoction；Dual regulation；Study

R289.5

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1004-745X（2011）09-1451-02

2011-02-25）